Приложение 2. Заявление о предоставлении материнского (семейного) капитала

Приложение 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Предоставление материнского (семейного)
капитала при рождении второго и последующих детей"

                                                     В ОСЗН администрации

                                                     MP "Тарусский район"

                                               г. Таруса ул. Ленина, д 7А

                               Заявление

            о предоставлении материнского (семейного) капитала

Я,______________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество)

Проживающая по адресу:___________________________________________________

_________________________________________телефон_________________________

	Дата рождения
ПАСПОРТ	Серия номер
	Дата выдачи
	Кем выдан

Прошу назначить мне в соответствии с   Законом   Калужской   области   от

27.12.2011 N 240-ОЗ "О материнском   (семейном)   капитале"   материнский

(семейный) капитал в связи с рождением____________________________ребенка

                                             (второго и т.д.)

_________________________________________________________________________

                     (фамилия, имя новорожденного ребенка)

В составе семьи имею следующих детей:

N п/п	Фамилия, имя, отчество ребенка (детей)	Число, месяц и год рождения ребенка (детей)
1.
2.
3.
4.
5.

     Для   назначения   материнского  (семейного)  капитала   представляю

следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество документов
1.
2.
3.
4.
5.

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     Прошу перечислить причитающийся мне материнский  (семейный)  капитал

_________________________________________________________________________

сведения о   реквизитах   счета,   открытого   заявителем   (наименование

организации, в которую должен  быть   перечислен   материнский   капитал,

банковский  идентификационный    код   (БИК),   номер  счета   заявителя;

наименование и банковские реквизиты кредитной организации)

В целях предоставления мне материнского (семейного)   капитала  даю  свое

согласие отелу социальной защиты населения  администрации  MP  "Тарусский

район", расположенному  по адресу:   г. Таруса,   ул. Ленина,  д. 7а,  на

обработку моих персональных  данных, указанных  в   представленных   мною

документах. Согласие даю на сбор, запись,   систематизацию,   накопление,

хранение, уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,

передачу   (распространение,   предоставление,  доступ),   обезличивание,

блокирование, удаление, уничтожение моих персональных данных.

     Данное согласие действует на период предоставления мне  материнского

(семейного) капитала, а в части хранения  персональных  данных - также  в

течение пяти лет после  прекращения  выплаты   материнского   (семейного)

капитала. Данное согласие может быть мною отозвано письменным заявлением.

     Подтверждаю, что ознакомлен(а) с положениями Федерального закона  от

27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных  данных". Права   и   обязанности   в

области защиты персональных данных мне разъяснены.

_____________________/________________          "___"_____________202_ г.

(подпись заявителя)     (фамилия)                       (дата)

"___"_____________202_ года                     _________________________

                                                  (подпись специалиста)

                            Расписка-уведомление

Заявление и др. документы гр.____________________________________________

Регистрационный номер заявления                   Принял

                                Дата приема заявления Подпись специалиста