Приложение N 4

Приложение N 4
к приказу министерства сельского хозяйства
и торговли Сахалинской области
от 26 мая 2021 г. N 3.37-10-п

"Приложение N 4
к административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и торговли Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

               (полное и (или) сокращенное наименование,

                организационно-правовая форма заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения заявителя)

ОГРН ___________________ ИНН __________________ КПП _____________________

                                                   (по месту регистрации)

Наименование банка ______________________________________________________

N расчетного счета в банке ______________________________________________

Дата и номер платежного поручения: ______________________________________

Просит переоформить лицензию на розничную  продажу  алкогольной продукции

от "___" ______________ 20___ г., серия ________________ номер __________

__________________*, регистрационный номер _____________________, в связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

	Приложения:	К-во листов

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон / факс: _________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Способ  направления документов в ходе предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме, через МФЦ).

__________________________   __________________   _______________________

 (наименование должности)         (подпись)                Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

     Документы  принял на __________ листах и  зарегистрировал  в журнале

регистрации заявлений под номером ________ от "___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

_____________________________

* Серия и номер лицензии указываются при наличии бланка лицензии (для лицензий, выданных до 01.07.2021).".