Приложение N 7

Приложение N 7
к приказу министерства сельского хозяйства
и торговли Сахалинской области
от 26 мая 2021 г. N 3.37-10-п

"Приложение N 7
к административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и торговли Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

Заявление
о досрочном прекращении действия лицензии на розничную продажу алкогольной продукции, на розничную продажу алкогольной продукции при оказании услуг общественного питания

_________________________________________________________________________

               (полное и (или) сокращенное наименование,

                организационно-правовая форма заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения заявителя)

ОГРН ___________________ ИНН __________________ КПП _____________________

                                                   (по месту регистрации)

Наименование банка ______________________________________________________

N расчетного счета в банке ______________________________________________

     Просит прекратить действие лицензии на розничную продажу алкогольной

продукции от "___" ___________ 20___ г., серия ____________ номер _______

_____________*, регистрационный номер ______________, в связи с _________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Приложение:

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон / факс: _________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Способ  направления документов в ходе предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме, через МФЦ).

__________________________   __________________   _______________________

 (наименование должности)         (подпись)                Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

     Документы  принял на __________ листах и  зарегистрировал  в журнале

регистрации заявлений под номером ________ от "___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

_____________________________

* Серия и номер лицензии указываются при наличии бланка лицензии (для лицензий выданных до 01.07.2021).".