Приложение N 5

Приложение N 5
к приказу министерства сельского хозяйства
и торговли Сахалинской области
от 26 мая 2021 г. N 3.37-10-п

"Приложение N 5
к административному регламенту
министерства сельского хозяйства
и торговли Сахалинской области
по предоставлению государственной услуги
"Выдача лицензий на розничную продажу
алкогольной продукции"

Заявление
о переоформлении лицензии на розничную продажу алкогольной продукции в связи с изменением места нахождения обособленных подразделений

_________________________________________________________________________

               (полное и (или) сокращенное наименование,

                организационно-правовая форма заявителя)

_________________________________________________________________________

                      (место нахождения заявителя)

ОГРН ___________________ ИНН __________________ КПП _____________________

                                                   (по месту регистрации)

Наименование банка ______________________________________________________

N расчетного счета в банке ______________________________________________

Дата и номер платежного поручения: ______________________________________

     Просит   переоформить  лицензию  на  розничную  продажу  алкогольной

продукции от "___" _______________ 20___ г., серия ________________ номер

_____________*, регистрационный номер __________________________, в связи

с _______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Перечень   территориально  обособленных  подразделений,  на  которых

будет осуществляться лицензируемый вид деятельности:

N п/п	Тип и наименование обособленного подразделения	Место нахождения обособленного подразделения/КПП	Кадастровый номер (здания, помещения)	Площадь торгового зала, N помещения по тех. паспорту (плану)	Площадь складского помещения, N помещения по тех. паспорту (плану)	Значение координат стационарного торгового объекта

	Приложения:		К-во листов

Почтовый адрес: _________________________________________________________

Телефон / факс: _________________________________________________________

Адрес электронной почты: ________________________________________________

     Способ  направления документов в ходе предоставления государственной

услуги (лично, почтовым отправлением, в электронной форме, через МФЦ).

__________________________   __________________   _______________________

 (наименование должности)         (подпись)                Ф.И.О.

М.П. (при наличии печати)

     Документы  принял на __________ листах и  зарегистрировал  в журнале

регистрации заявлений под номером ________ от "___" _____________ 20__ г.

_________________________________________________________________________

                         (Ф.И.О., должность)

_____________________________

* Серия и номер лицензии указываются при наличии бланка лицензии (для лицензий, выданных до 01.07.2021).".