Приложение 2. Заявление о выдаче разрешения на установку и эксплуатацию рекламной конструкции

Приложение 2
к административному регламенту

                                                         Главе Дубенского

                                                    муниципального района

                                                      Республики Мордовия

                                  Заявление

         о  выдаче  разрешения на установку и эксплуатацию рекламной

                                 конструкции

     Адрес установки_____________________________________________________

     Тип конструкции ____________________________________________________

     Технологическая характеристика

     Площадь_____________________________________________________________

     Высота опоры________________________________________________________

     Внешний подсвет ____________________________________________________

     Внутренний _________________________________________________________

     Без подсвета _______________________________________________________

     Количество элементов (призматрон, роллер, электронное табло)________

     ____________________________________________________________________

     Реквизиты заявителя (юридического лица, ИП)

     Наименование предприятия____________________________________________

     Ф.И.О. и должность руководителя_____________________________________

     Юридический адрес___________________________________________________

     Телефон ______________________ Факс ________________________________

     Реквизиты банка, наименование_______________________________________

     ИНН банка____________________ БИК___________________________________

     Расч. счет__________________________________________________________

     Кор. счет __________________________________________________________

     "___" ____________ 20_ г. _____________ м. п.

                                 (подпись)

                                 (подпись)