Приложение N 1. Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах заявителя

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Принятие решения об использовании донного
грунта, извлеченного при проведении
дноуглубительных и других работ,
связанных с изменением дна
и берегов водных объектов"

                             Форма заявления

  Заявление о рассмотрении возможности использования донного грунта для

     обеспечения муниципальных нужд или его использования в интересах

                                заявителя

_________________________________________________________________________

      (наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

                                Заявление

_________________________________________________________________________

  (наименование для юридического лица с указанием ОГРН, для физического

      лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - Ф.И.О.)

действующего на основании устава __________________ ____________________;

положения ______________________________________________________________;

иное ___________________________________________________________________,

                         (указать вид документа)

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

место нахождения (юридический адрес) ___________________________________,

банковские реквизиты ___________________________________________________,

в лице _________________________________________________________________,

                      (должность, представитель, Ф.И.О.)

дата рождения __________________________________________________________,

паспорт ________________________________________________________________,

             (серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания _______________________________________________________,

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________________________________________________,

действующий от имени юридического лица:

без доверенности _________________________________________________________

                  (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

                   юридического лица без доверенности в силу закона или

                                 учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ____________ _______ г., N в реестре _______________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                          (наименование и реквизиты документа)

прошу рассмотреть  возможность использования донного грунта, извлеченного

_________________________________________________________________________

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования,

________________________________________________________________________:

  кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части

    водного объекта, используемого заявителем для производства работ,

       площадь акватории в кв. км, вид работ, объемы извлекаемого

                               донного грунта)

- для обеспечения муниципальных нужд;

- в интересах физического, юридического лица, осуществляющего  проведение

дноуглубительных и других работ, связанных с  изменением  дна  и  берегов

водных объектов.

(нужное отметить)

Способ получения документов:

лично __________________________________________________________________;

почтовым отправлением по адресу: _______________________________________.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны.

Расписку о принятии документов получил(а).

"____" ____________ 20___ г. ___ час. ___ мин.

       (дата и время подачи заявления)

___________________ _________________________

    (подпись заявителя) (Ф.И.О.) (дата)

МП

Приложение:

     а) копия документа, удостоверяющего личность, для физического лица;

     б) документ,    подтверждающий   полномочия  лица  на  осуществление

действий    от   имени  заявителя,  в  случае,  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в) оригинал    заключения    территориального   органа  Федерального

агентства  по недропользованию об отсутствии твердых полезных ископаемых,

не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

     г) оригинал    заключения    территориального   органа  Федерального

агентства  водных  ресурсов  об  основаниях проведения дноуглубительных и

других  работ,  связанных  с  изменением дна и берегов водных объектов, в

результате которых получен донный грунт.