Приложение N 4. Экспресс-анкета по факту суицидального поведения несовершеннолетнего

Приложение N 4
Утверждена
постановлением Правительства
Ямало-Ненецкого автономного округа
от 27 мая 2021 г. N 438-П

                        ФОРМА ЭКСПРЕСС-АНКЕТЫ

                           ЭКСПРЕСС-АНКЕТА

      по факту суицидального поведения несовершеннолетнего

     1. Время и дата обращения в медицинскую организацию _______________.

     2. Ориентировочное время суицидальной попытки _____________________.

     3. Место совершения суицидальной попытки __________________________.

     4. Ф.И.О. несовершеннолетнего _____________________________________.

     5. Дата рождения __________________________________________________.

     6. Пол: мужской __________, женский ________.

     7. Место жительства _______________________________________________.

     8. Место учебы/работы: ____________________________________________.

     9. Категория: сирота ______, инвалид _______.

     10. Состоял на учете: в школе __________, КДН и ЗП ________________,

ОМВД ________, у врача-психиатра _______, у врача-нарколога _______.

     11.    Статус  семьи:  социально  благополучная  __________________,

социально  неблагополучная  ____________________, находящаяся в социально

опасном  положении __________________, полная _________________, неполная

_______________,    многодетная    _______,   малообеспеченная  ________,

опекунская    ________,    приемная   ________,  беженцев  и  вынужденных

переселенцев ______.

     12.  Категория  родителей: злоупотребляют спиртными напитками _____,

употребляют  наркотические  вещества  ________,  имеют судимость _______,

пенсионеры   ___________,  инвалиды  ____________,  безработные  _______,

другое (указать) ____________.

     13.  Ранее  имели  место попытки суицида _________, ранее высказывал

намерение совершить суицидальную попытку ______.

     14.  Суицидальной  попытке  предшествовала  конфликтная  ситуация: с

педагогами  ________,  со сверстниками _______, с родителями _________, с

соседями ____, с другими лицами _____, другое (указать) _____________.

     15.  Характеристика  подростка  по  месту  жительства: положительная

____, удовлетворительная ____, неудовлетворительная _____.

     16.  Характеристика  подростка  по месту учебы: положительная _____,

удовлетворительная ____, неудовлетворительная _____.

     17. Официально установленный метод суицидальной попытки _________.

     18.  Попытка  совершена  в  состоянии опьянения: алкогольного _____,

наркотического  ______,  токсического  _______  (по  первичным признакам:

шаткая  походка  _____,  неопрятный  внешний  вид  ____,  несвязная  речь

_______, резкий запах (указать чего) _________, другое __________________

_______________________________________________________________________).

     19. Оставил предсмертную записку __________________________________.

Её содержание ___________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     20. Оценка суицидального поведения: истинная суицидальная попытка

_____________________, демонстративная суицидальная попытка ____________,

аутоагрессивное поведение_________________, другое ______________________

     Анкету заполнил (Ф.И.О., должность, место работы): _________________

________________________________________________________________________.

Дата ________________                        Подпись ____________________