Приложение 1

Приложение
к приказу
от 27.05.2021 N 1092-п

Приложение N 4
к Порядку определения объема и условий предоставления
государственным бюджетным и автономным учреждениям,
в отношении которых функции и полномочия учредителя
осуществляются Министерством здравоохранения
Свердловской области, субсидии на организацию
медицинской помощи по профилю "гериатрия"

ФОРМА

                                 ОТЧЕТ

  об осуществлении расходов, источником финансового обеспечения которых

являются субсидии, предоставленные государственным бюджетным и автономным

                 учреждениям в текущем финансовом году

                   за ___________________ 20_____ года

                   (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

_________________________________________________________________________

                        (наименование Учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия	Номер, дата дополнительного соглашения	Аналитический код субсидии	Размер субсидии, рублей	Реквизиты государственного контракта, договора и т. д.	Кассовый расход средств субсидии на оплату принятых обязательств согласно контракту договору и т. д., рублей	Размер остатка субсидии на отчетную дату, рублей гр. 7 = гр.4 - гр.6	Сумма экономии средств субсидии, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую предоставлена субсидия	Примечания*
				Номер и дата подписания (заключения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую дату исполнения контракта.

Руководитель учреждения ________________ ________________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ _________________________ ___________________

               (подпись)      (расшифровка подписи)     (номер телефона)