Приложение 2

Приложение
к приказу
от 27.05.2021 N 1092-п

Приложение N 5
к Порядку определения объема и условий предоставления
государственным бюджетным и автономным учреждениям,
в отношении которых функции и полномочия учредителя
осуществляются Министерством здравоохранения
Свердловской области, субсидии на организацию
медицинской помощи по профилю "гериатрия"

ФОРМА

                                 ОТЧЕТ

       об осуществлении расходов за счет остатка средств субсидии,

  образовавшегося на лицевом счете учреждения по состоянию на 1 января

      текущего года и разрешенного к использованию в текущем году

                   за ___________________ 20_____ года

                   (квартал, полугодие, 9 месяцев, год)

_________________________________________________________________________

                        (наименование Учреждения)

Номер, дата соглашения, в соответствии с которым предоставлена субсидия	Номер, дата дополни тельного соглашения	Аналитический код субсидии	Размер субсидии, рублей	Реквизиты государственного контракта, договора и т. д.	Кассовый расход средств субсидии на иные цели на оплату принятых обязательств согласно контракту договору и т. д., рублей	Размер остатка субсидии на отчетную дату, рублей гр. 7 - гр.4 - гр.6	Сумма экономии средств субсидии, образовавшаяся по результатам проведения конкурсных процедур, рублей (из гр. 7)	Результат достижения цели, на которую предоставлена субсидия	Примечания*
				Номер и дата подписания (заключения)
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10

     *    -  Указывается  информация  о  контрактах,  договорах,  которые

находятся  в  работе:  планируемую  дату заключения контракта (договора),

планируемую дату исполнения контракта

Руководитель учреждения ________________ ________________________________

                            (подпись)           (расшифровка подписи)

Исполнитель _______________ _________________________ ___________________

               (подпись)      (расшифровка подписи)     (номер телефона)