Приложение N 1. Заявление о предоставлении разрешения на строительство

Приложение N 1
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешения на строительство,
реконструкцию объекта капитального строительства,
внесение изменений в разрешение на строительство,
в том числе в связи с необходимостью продления
срока действия разрешения на строительство"

                                  В Администрацию Староюрьевского района

                                  Тамбовской области

                                  Заявитель _____________________________

                                             (для физических лиц: Ф.И.О.,

                                  _______________________________________

                                  паспортные данные, для юридических лиц:

                                  _______________________________________

                                    наименование, организационно-правовая

                                                                    форма

                                  _______________________________________

                                   ОГРН/ИНН/КПП) (почтовый индекс и адрес

                                                               проживания

                                  _______________________________________

                                                      (места нахождения),

                                  Тел. __________________________________

                                  e-mail ________________________________

                                Заявление

             о предоставлении разрешения на строительство

     Прошу   выдать  разрешение  на  строительство  объекта  капитального

строительства ___________________________________________________________

                    (наименование объекта капитального строительства)

на земельном участке, расположенном по адресу: __________________________

_________________________________________________________________________

Право на пользование землей закреплено

_________________________________________________________________________

                         (наименование документа)

______________________________ от "___"_________________ г. N ___________

Градостроительный план земельного участка от "___"_______20___ г. N _____

выдан ___________________________________________________________________

Проектная документация на строительство объекта разработана

_________________________________________________________________________

    (наименование проектной организации, юридический и почтовый адрес,

_________________________________________________________________________

                   Ф.И.О. руководителя, номер телефона)

Положительное заключение государственной экспертизы получено за N _______

от "___"________________ г.

Дополнительно информирую:

Работы будут производиться подрядным (хозяйственным) способом __________

                                                    (нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________

   (наименование организации, юридический и почтовый адреса, Ф.И.О.

                      руководителя, номер телефона)

в соответствии с договором от "___"_____________ 20___ г. N _____________

Обязуюсь  обо  всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в настоящем

заявлении сведениями, сообщать  в  Администрацию  Староюрьевского  района

Тамбовской области.

Приложение: _____________________________________________________________

                   (наименование, реквизиты прилагаемых документов)

_________________________________________________________________________

Результат предоставления муниципальной услуги прошу _____________________

                                             (нужное отметить в квадрате)

/--\

|  | выдать в форме электронного документа

\--/

/--\

|  | выдать на бумажном носителе

\--/

Результат предоставления муниципальной услуги прошу ____________________

                                            (нужное отметить в квадрате)

/-\

| |  выдать  при  личном обращении в Администрацию

\-/

/-\

| | выдать через многофункциональный центр

\-/

Заявитель:

__________________ ______________________________________________________

      (подпись)                (фамилия, имя, отчество полностью)

Дата "___" ______________ 20___ г.