Приложение N 1. Заявление на погребение (захоронение)

ГАРАНТ:

См. данную форму в редакторе MS-Word

Приложение N 1

к Порядку осуществления похоронного

дела на общественных кладбищах

городского округа город Уфа

Республики Башкортостан

                 Заявление на погребение (захоронение)

         ___________________ от "____" _____________ 20____ г.

  в Управление коммунального хозяйства и благоустройства Администрации

                             г. Уфы

от ______________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество лица, взявшего на себя обязанность осуществить

   погребение умершего, указать родственную или иную принадлежность

                               к умершему)

паспорт, телефон ________________________________________________________

         (серия, номер, когда кем выдан, адрес регистрации и фактического

                       жительства, личный телефон для связи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (ИНН и наименование индивидуального предпринимателя, юридического лица,

               юридический адрес и контактный телефон)

Прошу захоронить (подзахоронить) на кладбище ____________________________

                             (нужное подчеркнуть) (наименование кладбища)

умершего ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

дата рождения ______________________ дата смерти ______________________

свидетельство о смерти от ______________________ серия _________ N ______

                              (дата выдачи)

 на новом месте;

 на свободном месте родственного захоронения;

 в могилу умершего _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество в именительном падеже)

захороненного в _______ году на участке ___________ в квартале N ________

                           (указать - мусульм., христианок., иудейск.)

на могиле инв. N _________ (в Книге регистрации захоронений) ____________

имеется _________________________________________________________________

                 (указать вид надгробия или опознавательного знака)

с надписью ______________________________________________________________

     Примечание:

     1.  Взявший  на  себя  обязанность  осуществить  погребение умершего

принимает   на  себя  обязательство:  осуществить  въезд  на  кладбище  в

указанное  в  разрешении время, профессионально исполнить земляные работы

и  комплекс  услуг,  содержать  место  захоронения  и  прилегающую к нему

территорию,  нести за неисполнение и нанесение вреда соседним погребениям

и надмогильным сооружениям имущественную ответственность.

     2.   При  проведении  земляных  работ  необходимо  строго  соблюдать

технику    безопасности,   действующие  городские  порядки  и  положения,

требования    САНПИН,    работы    осуществлять    специально  обученными

землекопами,  прошедшими гигиеническое обучение и аттестацию с отметкой в

личной медицинской книжке.

     3.    Запрещается   самовольно  увеличивать  земельный  участок  под

погребение,  устанавливать,  переделывать  и  снимать  памятники и другие

надмогильные  сооружения  (ограды),  мемориальные  доски  без  разрешения

администрации, оставлять мусор.

     Достоверность    представленных    мной    сведений  подтверждаю,  с

примечанием  ознакомлен,  к  заявлению  прилагаю  свидетельство о смерти,

удостоверение  ветерана  Великой  Отечественной  войны,  участника боевых

действий   (если  имеются),  удостоверение  о  захоронении,  копию  моего

паспорта,  копию  моего  ИНН, свидетельство о государственной регистрации

юридического    лица  (индивидуального  предпринимателя)  осуществляющего

погребение,    копии    санитарных    книжек  землекопов,  осуществляющих

погребение.

Личная подпись заявителя _________________ "____" _____________ 20____ г.

_________________________________________________________________________

Решение уполномоченного органа

Специалист кладбища: место имеется/отсутствует ________/ ________________

                                                  (нужное подчеркнуть)

Предоставлено место на участке _________ квартал N _______ размером _____

(в метрах),               (указать - мусульм., христианск., иудейск.)

Дата и разрешенное время въезда на кладбище для погребения ______________

Захоронение разрешаю _________________/ ________________________________/

Захоронение произведено _______________/ _______________________________/

Замечания _______________________________________________________________

Выдано (внесена отметка в удостоверение) о захоронении N ______ от ______

_________________