Приложение

Приложение
к приказу министерства здравоохранения
Самарской области
от 26.05.2021 N 7-н

Приложение 3
к Административному регламенту
министерства здравоохранения
Самарской области по предоставлению
государственной услуги "Организация
направления граждан Самарской области
на оказание высокотехнологичной медицинской
помощи, не включенной в базовую
программу обязательного
медицинского страхования"

Форма

Направление
на госпитализацию для оказания высокотехнологичной медицинской помощи <*>

Ф.И.О. (полностью) _________________________________________________

Дата, год рождения _________________________________________________

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) _________________

Сведения о государственной регистрации рождения (серия, номер,  дата

выдачи, орган (организация), выдавший документ) (для детей младше 14

лет) (при наличии)

____________________________________________________________________

Номер полиса ОМС и название страховой медицинской организации

____________________________________________________________________

СНИЛС ______________________________________________________________

Код льготы (при наличии) ___________________________________________

Код диагноза основной (полностью по МКБ-10) ________________________

____________________________________________________________________

Профиль, наименование вида ВМП _____________________________________

Наименование медицинской организации, в которую направляется пациент

для оказания ВМП ___________________________________________________

Цель направления ___________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

Дата

Ф.И.О., должность лечащего врача, контактный тел.   (при   наличии),

адрес эл. почты (при наличии).

Подпись руководителя медицинской организации

(или уполномоченного лица)

Печать медицинской организации

<*> направление печатается на официальном бланке медицинской организации.