Приложение N 3. Заявление о включении в электронный список приобретения льготной транспортной карты

Приложение N 3
к Порядку

                                Начальнику управления социальной

                                поддержки населения комитета

                                по социальной политике

                                администрации городского округа

                                "Город Калининград"

                                Прокопчук Е.В.

                                от _________________________________

                                ____________________________________

                                зарегистрированного (-ой) по адресу:

                                ____________________________________

                                адрес фактического проживания: _____

                                ____________________________________

                                телефон: ___________________________

Заявление

Прошу Вас включить меня в  электронный   список   для   приобретения

льготной   транспортной   карты   стоимостью  300 рублей на проезд в

городском  пассажирском   транспорте   общего   пользования   (кроме

автобусов малого класса).

Категория (выбрать):

		пенсионер, которому установлена (назначена) пенсия в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" и (или) Федеральным законом "О страховых пенсиях" (мужчины, достигшие возраста 60 лет, и женщины, достигшие возраста 55 лет);
		лицо, достигшее возраста 55 лет для женщин и 60 лет для мужчин, до установления (назначения) пенсии в соответствии с Федеральным законом "О страховых пенсиях" или до достижения возраста 60 лет для женщин и 65 лет для мужчин

Приложение (копия, выбрать):

		документ, удостоверяющий личность заявителя (паспорт гражданина Российской Федерации либо иной документ, предусмотренный законодательством Российской Федерации в качестве удостоверяющего личность гражданина):
		(название документа)
		документ о страховом номере индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии);
		пенсионное удостоверение (при наличии);
		справка из Управления пенсионного фонда Российской Федерации о назначении пенсии в соответствии с Федеральным законом "О трудовых пенсиях в Российской Федерации" или Федеральным законом "О страховых пенсиях" (при наличии).

Документ, подтверждающий место жительства  в   городе   Калининграде

(выбрать):

		паспорт гражданина Российской Федерации с проставленным оттиском штампа о регистрации по месту жительства;
		решение суда об установлении факта проживания на территории городского округа "Город Калининград", вступившее в законную силу;
		свидетельство о регистрации по месту пребывания на территории городского округа "Город Калининград".

Гарантирую подлинность и достоверность   предоставленных   сведений.

Сообщаю, что не являюсь получателем   льгот   по   федеральному    и

региональному законодательству.

Обязуюсь в пятидневный срок проинформировать управление   социальной

поддержки населения комитета по социальной   политике  администрации

городского округа "Город Калининград" в  случае возникновения у меня

права на установление льгот  по   федеральному   или   региональному

законодательству.

В соответствии с Федеральным законом от   27.07.2006   N 152-ФЗ   "О

персональных данных" своей волей   и   в   своем   интересе  в целях

включения меня в электронный  список    для   приобретения   единого

социального проездного билета на проезд в   городском   пассажирском

транспорте общего пользования (кроме автобусов  малого   класса) даю

согласие управлению   социальной   поддержки   населения комитета по

социальной  политике   администрации   городского    округа   "Город

Калининград" на обработку  следующих   моих   персональных   данных:

фамилии, имени, отчества, даты и места рождения, пола,   контактного

телефона, серии и номера паспорта,   сведений   о  дате его выдачи и

выдавшем его органе,   номера  пенсионного удостоверения, сведений о

дате его выдачи и   выдавшем   его   органе,   СНИЛС,   сведений   о

назначении/неназначении пенсии в соответствии  с Федеральным законом

"О трудовых пенсиях в Российской Федерации"  и   (или)   Федеральным

законом "О страховых пенсиях", сведений о    назначении/неназначении

льгот по федеральному и региональному законодательству.

Перечень действий с персональными данными, на которые я   даю   свое

согласие:

- сбор,   систематизация,   накопление,   хранение,   использование,

обновление, изменение, передача, блокирование, уничтожение указанных

сведений    с   использованием   средств   автоматизации   или   без

использования таковых в целях приобретения   льготной   транспортной

карты стоимостью 300 рублей на проезд  в    городском   пассажирском

транспорте общего пользования (кроме автобусов малого класса);

- обработка моих персональных данных посредством   внесения   их   в

электронную базу данных, включения в списки (реестры)   и   отчетные

формы, предусмотренные регламентирующими документами.

Настоящее согласие действует в течение всего срока, необходимого для

приобретения льготной транспортной карты стоимостью 300   рублей  на

проезд в городском пассажирском транспорте общего пользования (кроме

автобусов малого класса), с момента подачи заявления,   может   быть

отозвано мною путем подачи письменного заявления.

_________________  _________________________________________________

     (дата)                  (подпись, фамилия, инициалы)