Приложение N 1. Анкета-заявление на выдачу льготной транспортной карты

Приложение
N 1 к Порядку

Место для фото (3 x 4 см)	В МКУ "Центр организации движения и пассажирских перевозок" от гражданина (-ки)
	Адрес регистрации
	Номер телефона
	Адрес электронной почты

Анкета-заявление

Прошу выдать мне  льготную транспортную карту "Многодетный родитель"

для проезда в  общественном   транспорте    г. Калининграда   (кроме

автобусов малого класса).

Персональные данные получателя льготной транспортной карты:

Фамилия
Имя
Отчество
Дата рождения

С заявлением предоставляю следующие документы (в копиях):

		Паспорт гражданина РФ либо иной документ, предусмотренный законодательством Российской Федерации в качестве удостоверяющего личность гражданина
		СНИЛС
		Справка, выданная управлением социальной поддержки населения комитета по социальной политике администрации городского округа "Город Калининград", или удостоверение многодетной семьи Калининградской области
		Справка о регистрации по месту пребывания в городском округе "Город Калининград" (при наличии)
		Вступившее в законную силу решение суда об установлении факта проживания на территории городского округа "Город Калининград" (при наличии)

В соответствии со статьей 9   Федерального закона от 27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных  данных" даю согласие на обработку с правом

передачи   третьим   лицам на срок назначения данной меры социальной

поддержки  моих   персональных   данных.   Согласие   на   обработку

персональных данных прилагаю.

Ф.И.О.		подпись

Действие согласия прекращается  по   моему   письменному   заявлению

(отзыву) согласно п. 2 ст. 9 Федерального закона от 27 июля  2006 г.

N 152-ФЗ "О персональных данных".

Дата		Ф.И.О.		подпись

Данные, указанные в заявлении, соответствуют документу, удостоверяющему личность
		(подпись специалиста, принявшего заявление)

--------------------------------------------------------------------

                            Линия отрыва

Заявление на оформление льготной   транспортной   карты "Многодетный

родитель" получено:

______________________________________  ____________________________

(место для штампа вх. N и даты приема       (подпись специалиста,

               заявления)                   принявшего заявление)

Ориентировочный срок получения транспортной карты "__" _____ 202_ г.

по адресу: г. Калининград, ул. Ю.Гагарина, 103,   сервисный   центр,

понедельник-пятница с 08.00 до 20.00, суббота с 10.00 до 17.00.

Справки по телефону: 31-20-30 или на сайте www.volna39.ru