Приложение

Приложение

к приказу министерства

здравоохранения

Красноярского края

от 21.05.2021 N 38-н

Приложение N 1

к Административному регламенту

предоставления министерством

здравоохранения Красноярского

края государственной услуги

по выдаче разрешений на занятие

народной медициной

на территории Красноярского края

                         Форма заявления

          о выдаче разрешения на занятие народной медициной

                на территории Красноярского края

                                               Министру здравоохранения

                                               Красноярского края

                                               от _______________________

                                               (фамилия, имя отчество

                                               (последнее при наличии)

                                               заявителя)

                                               Почтовый адрес заявителя:

                                               ________________________

                                               ________________________

                                               ________________________

                                               Адрес электронной почты:

                                               ________________________

                                               ________________________

                                               Тел.: ___________________

                                               Факс: __________________

                             Заявление

Прошу выдать ____________________________________________________________

     (фамилия,    имя,   отчество  (последнее  при  наличии)  гражданина,

желающего заниматься народной медициной)

     разрешение    на    занятие    народной    медициной  на  территории

Красноярского края.

     Занятие   народной  медициной  будет  осуществляться  по  следующему

адресу (адресам):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     При   занятии  народной  медициной  будут  использоваться  следующие

методы оздоровления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В  случае  принятия  решения  об  отказе  в  приеме  к  рассмотрению

настоящего  заявления  и  прилагаемых  к  нему  документов  уведомление в

электронной форме прошу направить:

_________________________________________________________________________

     (указать  выбранный  способ: посредством электронной почты, в личный

кабинет    федеральной  государственной  информационной  системы  "Единый

портал  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)" или краевого

портала государственных и муниципальных услуг)

     Уведомление о принятом решении прошу направить:

_________________________________________________________________________

     (указать  выбранный  способ: посредством почтовой связи, электронной

почты,  заберу  лично (нарочным), в форме электронного документа в личный

кабинет    федеральной  государственной  информационной  системы  "Единый

портал  государственных  и  муниципальных  услуг  (функций)" или краевого

портала государственных и муниципальных услуг)

     Настоящим    даю  министерству  здравоохранения  Красноярского  края

(660017  г.Красноярск,  ул.  Красной Армии, 3) согласие на обработку моих

персональных  данных,  включая  выполнение  действий  по  сбору,  записи,

систематизации,  накоплению, хранению, уточнению (обновлению, изменению),

извлечению,  обезличиванию,  блокированию,  удалению,  использованию моих

персональных  данных,  необходимых  для внесения в информационные системы

министерства  здравоохранения Красноярского края, передачи другим органам

и организациям в целях осуществления контроля.

     Перечень  персональных  данных,  на  обработку  которых  мною дается

согласие:  фамилия,  имя,  отчество,  дата  рождения,  пол,  гражданство,

сведения  о документе, удостоверяющем личность, семейное положение, адрес

места  жительства  (пребывания), номер телефона, адрес электронной почты,

сведения  об образовании, о дополнительной подготовке, о профессиональной

деятельности.

     Настоящее согласие вступает в силу с момента его подписания.

     Согласие  может  быть отозвано мною в любое время на основании моего

письменного заявления.

Приложение:

1.

2.

3.

Подпись заявителя ________________________

"__" ___________ 20__ года