Приложение. Форма заявления о согласовании дизайн-проекта размещения вывески на фасаде здания

Приложение
к Порядку
предоставления решения о
согласовании дизайн-проекта
размещения вывески на фасадах
зданий на территории муниципального
образования город Новый Уренгой

                             ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

                                        Кому:____________________________

                                        _________________________________

                                        От кого:_________________________

                                                  (Ф.И.О. физического,

                                                наименование юридического

                                                           лица,

                                        _________________________________

                                         индивидуального предпринимателя,

                                        _________________________________

                                            планирующего осуществлять

                                                 строительство,

                                        _________________________________

                                          реконструкцию или капитальный

                                                     ремонт)

                                        _________________________________

                                         (юридический и почтовый адреса)

                                        _________________________________

                                         (Ф.И.О. руководителя; телефон)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

   о согласовании дизайн-проекта размещения вывески на фасаде здания

     Прошу предоставить решение о согласовании дизайн-проекта  размещения

вывески на фасаде здания ________________________________________________

                                  (указать наименование объекта)

_________________________________________________________________________

расположенного по адресу: _______________________________________________

     Правоустанавливающим  документом  на  здание,  строение, сооружение,

помещение в них является: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

            (наименование и реквизиты документа (документов)

     Дизайн-проект разработан ___________________________________________

_________________________________________________________________________

        (наименование организации, Ф.И.О. автора эскизного проекта)

     Подтверждаю,     что    состав    и    содержание    дизайн-проекта,

представленного  на электронном носителе, полностью соответствуют составу

и содержанию эскизного проекта, представленного на бумажном носителе.

Приложение: _____________________________________________________________

                        (указать перечень приложенных документов)

     Результат  предоставления  муниципальной  услуги  прошу направить (в

нужном окне поставить V):

	в форме документа на бумажном носителе в Уполномоченном органе
	в форме документа на бумажном носителе, направленного по месту фактического проживания (месту нахождения) по почте
	в форме электронного документа, подписанного уполномоченным должностным лицом с использованием усиленной квалифицированной электронной подписи, направленного по адресу электронной почты либо с момента реализации технической возможности в личный кабинет на Едином портале

__________________________       ______________         ______________

__________________________          (подпись)              (Ф.И.О.)

 (должность (для юр. лиц)

                М.П. (при наличии)

____ ________________ 20___