Приложение 3. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение 3
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
неработающих граждан Российской
Федерации, проживающих в Камчатском крае,
меры социальной поддержки по предоставлению
санаторно-курортного лечения"

Форма согласия

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

дата рождения _______________________________________________.

(число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность ____________________________

_____________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

_____________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

Являюсь законным представителем (опекуном, попечителем) над

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указать Ф.И.О., дату рождения ребенка, лица опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

Документ, удостоверяющий личность опекаемого; лица, находящегося под попечительством доверителя _________________________________________________________

(наименование, серия и номер документа, сведения о дате выдачи и о выдавшем органе)

_____________________________________________________________

Зарегистрирован(а) по адресу: __________________________________

_____________________________________________________________

_____________________________________________________________

(указать адрес проживания по месту жительства ребенка, опекаемого лица и лица, находящегося под попечительством, доверителя)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных") даю согласие Министерству социального благополучия и семейной политики Камчатского края, КГКУ "Центр выплат" и его филиалам, КГКУ "МФЦ" на осуществление действий с моими персональными данными (данными опекаемого; лица, находящегося под попечительством; доверителя) (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________

(указать Ф.И.О. опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (передачу, ознакомление, предоставление доступа), обезличивание, блокирование, уничтожение в документальной, электронной, устной форме в целях предоставления мне, (получателю государственных услуг)

_____________________________________________________________

(указать Ф.И.О. получателя государственных услуг)

государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Настоящее согласие действует со дня его подписания до момента достижения цели обработки персональных данных или его отзыва. Мне разъяснено, что настоящее согласие может быть отозвано путем подачи письменного заявления.

Я ознакомлен (а) о том, что в случае отзыва настоящего согласия Министерство социального благополучия и семейной политики Камчатского края, КГКУ "Центр выплат" и его филиал, КГКУ "МФЦ" вправе продолжить обработку персональных данных без моего согласия (без согласия опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя) (нужное подчеркнуть)

_____________________________________________________________

(указать Ф.И.О. ребенка, опекаемого, лица, находящегося под попечительством, доверителя)

при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта либо иного документа, удостоверяющего личность,

(страница Ф.И.О. и страницы, содержащие сведения о месте жительства) на л.

2. Копия документа, подтверждающего полномочия, на л.

"___" _________ 20 ___ года __________________________

(подпись)