Приложение 1. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства социального благополучия
и семейной политики Камчатского края
по предоставлению государственной услуги
"Предоставление отдельным категориям
неработающих граждан Российской
Федерации, проживающих в Камчатском крае,
меры социальной поддержки по предоставлению
санаторно-курортного лечения"

Форма заявления

Директору КГКУ "Центр выплат"

от _______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

являющегося представителем (опекуном, попечителем)

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество)

зарегистрированного по месту жительства по адресу:

_______________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________, д. ____, кв. ________,

проживающего по адресу:

_______________________________________

(населенный пункт)

ул. ___________________, д. ____, кв. ________,

телефон сот. _______________________________

телефон домашний _________________________

Заявление
о предоставлении государственной услуги

Прошу предоставить государственную услугу по предоставлению санаторно-курортного лечения по категории

О себе сообщаю следующие сведения:

не работаю и иную трудовую деятельность не осуществляю с "___" ____________ ___ г. по настоящее время;

индивидуальным предпринимателем не являюсь либо являлся (являлась) с "___" ____________ ___ г. по "___" ____________ ___ г.;

приемным родителем не являюсь либо являлся (являлась) с "___" ____________ ___ г. по "___" ____________ ___ г.;

получаю страховую пенсию по старости в органах Пенсионного фонда РФ (кроме категорий: участники ВОВ, УТФ, "Дети войны", реабилитированные, репрессированные);

не имею права на санаторно-курортное лечение в соответствии с федеральным законодательством (кроме категорий: участники ВОВ, УТФ, "Дети войны");

ранее путёвку на санаторно-курортное лечение не получал(а)/получал(а) в ____ году.

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

Обязуюсь в течение 10 рабочих дней сообщить в КГКУ "Центр выплат" обо всех изменениях, влияющих на право предоставления путёвки (осуществление работы и (или) иной деятельности, в период которой граждане подлежат обязательному пенсионному страхованию; возникновение права на санаторно-курортное лечение в соответствии с федеральным законодательством; изменение места жительства; изменение ФИО; выезд на постоянное место жительства за пределы Камчатского края) _____________________________.

(подпись заявителя)

Предупрежден(а), что за предоставление недостоверных и заведомо ложных сведений, влияющих на право получения путевки на санаторно-курортное лечение, несу ответственность согласно действующему законодательству.

Выражаю согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование предоставленных моих персональных данных, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, изменение, использование, передачу (предоставление, доступ), а также на истребование в иных учреждениях (организациях) сведений в целях предоставления государственных услуг, предусмотренных законодательством Российской Федерации и Камчатского края.

Прилагаю следующие документы:

1. Копия паспорта гражданина Российской Федерации на ____ л. в 1 экз.

2. Копия трудовой книжки либо сведения о состоянии индивидуального лицевого счета застрахованного лица по данным индивидуального (персонифицированного) учета в системе обязательного пенсионного страхования, на _____ л. в 1 экз.

3. Копия пенсионного удостоверения (при наличии) или справки (сведений) о назначении пенсии на _____ л. в 1 экз.

4. Справка для получения путевки по форме N 070/у на _____ л. в 1 экз.

5. Копия удостоверения о праве на меры социальной поддержки (для граждан, отнесенных к категории: участник ВОВ, участник трудового фронта, "дети войны") на _____ л. в 1 экз.

6. Копия справки о реабилитации либо справки о признании гражданина пострадавшим от политических репрессий (для граждан, отнесенных к данной категории) на _____ л. в 1 экз.

7. Копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (в случае обращения с заявлением о предоставлении путевки представителя гражданина) на _____ л. в 1 экз.

8. Копии документов, подтверждающих изменение фамилии (имени, отчества) гражданина на ____л. в 1 экз.

"___" ____________ 20 ____г. _____________________________________

(подпись заявителя/представителя)

Заявление и документы на листах принял специалист

_______________________________________________

(Ф.И.О.)

"___" ____________ 20 ____г. _____________________________________

(подпись специалиста)