Приложение. Заявка на участие в Конференции

Приложение
к Положению

Заявка
на участие в Конференции
(все поля обязательны для заполнения)

1. Наименование субъекта Российской Федерации - Республика Мордовия
2. Номинация
3. Руководитель
Фамилия
Имя		Отчество
Должность
Педагогический стаж	Номер телефона (рабочий, мобильный) 7 (код) xxxxxxx	Адрес электронной почты
4. Участник
Фамилия		Имя
Отчество		Возраст
Дата рождения (день, месяц, год)	Гражданство	СНИЛС (при наличии вводить в формате: xxx-xxx-xxx-xx, при отсутствии оставьте поле пустым)
Документ, удостоверяющий личность участника		серия и номер документа
Дата выдачи документа	Орган, выдавший документ	Номер телефона и e-mail участника
Полное наименование образовательной организации		Название детского объединения
Почтовый адрес и адрес электронной почты образовательной организации		Номер телефона, факс образовательной организации	Являетесь Вы участником программы "Школьная лига РОСНАНО"?
Название и краткая характеристика проекта (не более 1000 символов)
5. Законный представитель участника
Фамилия		Имя
Контактные данные родителя (законного представителя) участника:
Адрес электронной почты		Номер телефона
Дата	Должность ответственного лица	Фамилия Имя Отчество
МП Подпись