Приложение N 4. Заявление о согласии на обработку персональных данных

Приложение N 4
К Административному регламенту
предоставления министерством
здравоохранения и
демографической политики
Магаданской области
государственной услуги по
организации оказания
высокотехнологичной
медицинской помощи населению
Магаданской области с
применением специализированной
информационной системы

Заявление
о согласии на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя или представителя

       заявителя, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

в  соответствии  с  п. 4 ст. 9  Федерального  закона  от  27 июля 2006 г.

N 152-ФЗ    "О    персональных    данных",    даю  согласие  министерству

здравоохранения    и  демографической  политики  Магаданской  области  на

обработку   и  использование  личной  информации  (сбор,  систематизация,

хранение,  накопление,  уточнение (обновление, изменение), использование,

передача  в  медицинские  организации  для  оказания  медицинских  услуг,

обезличивание,    блокирование,    уничтожение    персональных   данных),

принадлежащей

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя при представлении его

        интересов, реквизиты документа, удостоверяющего личность)

и  содержащейся  в  настоящем   заявлении,  а  также  сведения  о   факте

обращения    за   оказанием  медицинской  помощи,  состоянии  здоровья  и

диагнозе,  иные  сведения,  полученные  при  медицинском  обследовании  и

лечении,  составляющие  врачебную  тайну,  с  целью  организации оказания

высокотехнологичной медицинской помощи.

     1. Дата рождения ___________________________________________________

                                    (число, месяц, год)

     2. Пол _____________________________________________________________

                          (женский, мужской - указать нужное)

     3. Документ, удостоверяющий личность _______________________________

                                          (наименование, номер и серия

_________________________________________________________________________

                     документа, кем и когда выдан)

     4. Адрес регистрации заявителя (фактического проживания) ___________

_________________________________________________________________________

     5. Контактный телефон ______________________________________________

     6.  Наименование  страховой  медицинской  организации, серия и номер

полиса    страхового    медицинского  обязательного  страхования  граждан

пациента (при наличии) __________________________________________________

     7.  Страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС) (при

наличии) ________________________________________________________________

     8.  Имя,  фамилия,  отчество  (при наличии), дата рождения законного

представителя ___________________________________________________________

     9. Документ, удостоверяющий личность законного представителя _______

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя _________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

     Примечание:  пункты  с  8  по  10  заполняются  в  том  случае, если

заявление    заполняет    законный  представитель  гражданина  Российской

Федерации.

     На  передачу  лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных

по  телефонам,  указанным  в  заявлении,  через  медицинскую  организацию

___________________________________________________________    для  более

оперативного    оказания    медицинской    помощи/обследования   согласен

(согласна).

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

Подпись пациента _________________________/ ____________________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _________________ принял _________________

                                     ______________________ _____________

                                          (дата приема)       (подпись)

-----------------------------------------------------------(линия отреза)

                          Расписка - уведомление

Заявление и документы пациента _________________ принял _________________

______________________ _____________

     (дата приема)       (подпись)