Приложение

Приложение
к постановлению
24.05.2021 N 105-пк

Приложение 5
к Порядку

                                                   Директору департамента

                                                  имущественных отношений

                                              Администрации города Тюмени

                                                               Заявитель:

                                   ______________________________________

                                   фамилия, имя, отчество, дата рождения,

                                   ______________________________________

                                        данные документа, удостоверяющего

                                                                личность,

                                   ______________________________________

                                                         место жительства

                                   ______________________________________

                                   телефон, факс, адрес электронной почты

                                   ______________________________________

                                         указываются по желанию заявителя

ЗАЯВЛЕНИЕ Дата ____________________ Прошу предоставить мне служебное жилое помещение, жилое помещение в общежитии (нужное подчеркнуть) в связи с трудовыми отношениями с ______ _______________________________________________________________________ (указать наименование органа, организации, с которым состоит в трудовых отношениях) на следующий состав семьи: 1._________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения) 2._________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения) 3._________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, степень родства, данные документов, удостоверяющих личность и подтверждающих родственные отношения) В настоящее время я и члены моей семьи проживаем: _______________________________________________________________________ (указывается адрес занимаемого жилого помещения, правовые основания использования жилого помещения, данные документа о праве пользования жилым помещением) 4. Предыдущие ФИО заявителя и (или) членов его семьи:______________ _______________________________________________________________________ (ФИО, дата и основания изменения ФИО) (данный пункт заполняется в случае если заявитель и (или) члены его меняли ФИО) _______________________________________________________________________ Состою на учете в целях предоставления служебного жилого помещения, жилого помещения в общежитии (нужное подчеркнуть) с "__"__________ <*>. Подпись заявителя:_____________ _________________ (расшифровка подписи) Подписи совершеннолетних членов семьи заявителя: _________________________ (расшифровка подписи) _________________________ (расшифровка подписи) Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов: _________________ (Ф.И.О.)_________________ (должность)________________ (подпись) Дата ___________________ вх. N _______________ ------------------------- <*> - не заполняется гражданами, указанными в абзаце третьем подпункта "а", абзаце третьем подпункта "б" пункта 1.4 Порядка.