Приложение

Приложение

Приложение 19
к Положению по обеспечению безопасности персональных
данных в администрации Уссурийского городского округа

                               СОГЛАСИЕ

          на обработку персональных данных, разрешенных субъектом

                 персональных данных для распространения

Я, _____________________________________________________________________,

                               (Ф.И.О)

_________________________________________ серия __________ N ____________

(вид документа, удостоверяющего личность)

выдан __________________________________________________________________,

                            (когда и кем)

проживающий (ая) по адресу: _____________________________________________

________________________________________________________________________,

в целях _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (цель распространения персональных данных)

даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                     (наименование и адрес оператора)

на распространение моих персональных данных неограниченному кругу лиц:

                (категории и перечень персональных данных)

общие персональные данные: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

специальные категории персональных данных: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

биометрические персональные данные: _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Категории    и   перечень  персональных  данных,  для  обработки  которых

устанавливаются условия  и  запреты,  а  также  перечень  устанавливаемых

условий и запретов (за исключением предоставления и получения доступа), в

том числе условия, при которых  персональные  данные  могут  передаваться

только по внутренней сети, обеспечивающей доступ к  информации  лишь  для

строго определенных сотрудников оператора: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Сведения   об   информационных  ресурсах,   посредством   которых   будет

осуществляться предоставление доступа неограниченному кругу  лиц  и  иные

действия с персональными данными субъекта персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (адрес информационного ресурса (сайта, страницы сайта))

Настоящее   согласие   дано мной   добровольно и действует со   дня   его

подписания и дается на период до ________________________________________

                                   (дата окончания или период действия)

Настоящее   согласие   может  быть   отозвано  мною  в   соответствии   с

законодательством Российской Федерации.  В  случае  получения  требования

оператор обязан немедленно  прекратить  распространять  мои  персональные

данные, а также  сообщить  перечень  третьих  лиц,  которым  персональные

данные были переданы.

___________________________________________________       _______________

    (фамилия, инициалы лица, давшего согласие)               (подпись)

"__" ___________________ ____ г.