Приложение 2. Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 26 августа 2020 г. N 1387-ПП

Приложение 2
к постановлению Правительства Москвы
от 12 мая 2021 г. N 602-ПП

Внесение изменения в приложение к постановлению Правительства Москвы от 26 августа 2020 г. N 1387-ПП

Приложение 3
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
города Москвы "Выдача разрешения
на перемещение отходов строительства, сноса
зданий и сооружений, в том числе грунтов"

Сведения о заявителе:                 Кому адресован документ:

____________________________________  ____________________________________

(фамилия, имя, отчество физического   (наименование органа исполнительной

лица, зарегистрированного в качестве        власти города Москвы)

  индивидуального предпринимателя/

  полное наименование организации     ____________________________________

  и организационно-правовой формы                 (должность)

         юридического лица)

в лице (для юридических лиц):

____________________________________  ____________________________________

(фамилия, имя, отчество руководителя        (фамилия, имя, отчество

  или иного уполномоченного лица)              должностного лица)

Документ, удостоверяющий личность

____________________ (вид документа)

_____________________ (серия, номер)

_________________ (кем, когда выдан)

Сведения о государственной

регистрации юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

ОГРН (ОГРНИП) ______________________

ИНН ________________________________

Контактная информация

тел. _______________________________

эл. почта __________________________

адрес места нахождения (регистрации)

____________________________________

                           Заявление (запрос)

     Прошу предоставить  государственную  услугу  города  Москвы  "Выдача

разрешения  на  перемещение  отходов  строительства,   сноса     зданий и

сооружений,  в  том  числе  грунтов"  в  форме  закрытия    разрешения на

перемещение отходов строительства, сноса зданий и сооружений, в том числе

грунтов, от _____________________________________________________________

серия ___________ N __________._________________.

     Постановление о назначении административного наказания  N __________

от __________ исполнено в полном объеме (заполняется  в  случае  закрытия

разрешения на перемещение после истечения срока  действия  разрешения  на

перемещение).

     С  объекта  образования  отходов  строительства,  сноса     зданий и

сооружений,   в   том   числе   грунтов,   расположенного   по    адресу:

_________________________, были перемещены следующие отходы.

Наименование отходов строительства и сноса	Код Федерального классификационного каталога отходов	Класс опасности отхода	Масса отходов	Организация-отходополучатель	Адрес объекта приема отходов строительства и сноса

     Направляем на рассмотрение материалы для  получения  государственной

услуги на ____ листах в одном экземпляре.

     Опись представляемых материалов:

     1) ________________________________________________________________;

     2) ________________________________________________________________.

     Достоверность и  полноту  сведений,  представленных  к  рассмотрению

материалов, гарантирую.

Подпись ___________________________   ___________________________________

                                             (расшифровка подписи)

Дата ______________________________

     Настоящим  подтверждаю  свое  согласие  на  осуществление  следующих

действий с моими  персональными  данными:  их  обработку  (включая  сбор,

систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление,  изменение),

использование,  обезличивание,  блокирование,  уничтожение   персональных

данных), в том числе  в  автоматизированном  режиме,  в  целях  получения

инф