Приложение

Приложение

Утверждено
постановлением Администрации
Златоустовского городского округа
от 29.04.2021 г. N 229-П/АДМ

                              В МКУ Управление образования  и  молодежной

                              политики ЗГО

                              от ________________________________________

                                   указать Ф.И.О. родителей (законных

                                             представителей)

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                              Адрес проживания:

                              ___________________________________________

                                  указать адрес фактического проживания

                                                 заявителя

                              документ, удостоверяющий личность заявителя

                              ___________________________________________

                               указать вид документы, серию, номер, дату

                                               выдачи

                              ___________________________________________

                              ___________________________________________

                                   указать адрес регистрации по месту

                                          жительства ребенка

                              ___________________________________________

                              контактный телефон/эл. почта ______________

                              ___________________________________________

                                Заявление

     Прошу направить в образовательное(ые) учреждение(я) ________________

_________________________________________________________________________

моего ребенка____________________________________________________________

             указать фамилию, имя, отчество ребенка, дату, место рождения

_________________________________________________________________________

      свидетельство о рождении ребенка, серия, номер, дата выдачи

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)____

_________________________________________________________________________

     Выбор языка образования, родного языка из числа языков народов РФ

     Направленность дошкольной группы:  общеразвивающая,  оздоровительная

комбинированная, компенсирующая (нужное подчеркнуть)

     Потребность в обучении  ребенка  по  адаптированной  образовательной

программе дошкольного образования (да/нет) ______________________________

     Создание специальных условия для организации обучения  и  воспитания

ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой  реабилитации

инвалида (да/нет)________________________________________________________

     Режим пребывания ребенка  (нужное подчеркнуть):  24 часа,  12 часов,

иное ______________

     Желаемая дата устройства ___________________________________________

     Имею  право  на  внеочередное/первоочередное  (нужное   подчеркнуть)

устройство ребенка в образовательное учреждение _________________________

                                                     указать льготу

Имею преимущественное право приема на обучение, так  как  братья  и (или)

сестры (нужное подчеркнуть) посещают  данное  образовательное  учреждение

(ФИО) ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

"__"_______________202__ г.    __________________________________________

                               подпись родителя (законного представителя)

                                В МКУ Управление образования и молодежной

                                политики ЗГО

                                от ______________________________________

                                     указать Ф.И.О. родителя (законного

                                               представителя)

                                _________________________________________

                                 Согласие

                     на обработку персональных данных

     Настоящим я,_______________________________________________________,

                                Фамилия, имя, отчество

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                      Вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

своей  волей  и  в  своем  интересе  даю  согласие  на   обработку   моих

персональных данных МКУ  Управление  образования  и  молодежной  политики

Златоустовского городского округа.

     Цель обработки персональных данных: постановка ребенка на учет в ГИС

"Образование  Челябинской  области"  модуль  "Е-Услуги.   Образование"  и

направление  в  муниципальные  образовательные  учреждения,   реализующие

образовательные  программы  дошкольного  образования   в   Златоустовском

городском округе.

     Перечень персональных данных, на обработку  которых  дано  настоящее

согласие:

1) фамилия, имя, отчество заявителя и/или законного представителя ребенка;

2) данные документа, удостоверяющего личность заявителя  и/или  законного

представителя ребенка;

3) данные о родстве ребенка с законным представителем ребенка;

4) фамилия, имя, отчество ребенка;

5) данные документа, удостоверяющего личность ребенка;

6) сведения о контактных данных заявителя и/или  законного  представителя

ребенка;

7) сведения о регистрации и месте жительства ребенка.

     Перечень действий с персональными  данными,  на  совершение  которых

дается согласие: сбор, систематизация,  накопление,  хранение,  уточнение

(обновление, изменение),  использование,  распространение  (в  том  числе

передача), обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных.

     Способы обработки персональных  данных:  в  информационных  системах

персональных  данных  с  использованием  и  без   использования   средств

автоматизации, а также смешанным способом и при непосредственном  участии

человека.

     Срок, в течение которого  действует  согласие:  до  достижения  цели

обработки персональных данных или до момента утраты  необходимости  в  их

достижении.

     Настоящее согласие может быть  отозвано  мной  путем  подачи  в  МКУ

Управление образования и молодежной политики  Златоустовского  городского

округа письменного заявления об отзыве согласия.

"___" ______________ 202__ г.     _______________________________________

                                     подпись      расшифровка подписи