Приложение. Представление на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами при внесении (перечислении) пожертвований в избирательный фонд кандидата на должность Главы Республики Мордовия и сообщение результатов этой проверки

Приложение
к письму
от "___" ____________2021 г. N_______

                             Представление

        Центральная избирательная комиссия Республики Мордовия

                (наименование избирательной комиссии)

     на проведение проверки сведений, указанных физическими лицами

     при внесении (перечислении) пожертвований в избирательный фонд

       кандидата на должность Главы Республики Мордовия и сообщение

                        результатов этой проверки

N п/п	Дата внесения пожертвования	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Гражданство	Адрес места жительства	Результат проверки на соответствие сведениям регистрирующего органа
1	2	3	4	5	6	7	8

_________________________ __________________ _________ __________________

(наименование должности       (подпись)        (дата) (фамилия, инициалы)

  уполномоченного лица

 избирательной комиссии)

Данные проверены _________________ __________ ___________ _______________

           (наименование должности  (подпись)  (дата) (фамилия, инициалы)

             уполномоченного лица

            регистрирующего органа