Приложение 3. Отказ от выкупа доли дома

Приложение 3
к Административному регламенту

Начальнику управления архитектуры,

земельных и имущественных отношений

администрации муниципального

образования Щекинский район

_________________________________________

от _______________________________________,

(Ф.И.О.)

проживающего(ей) по адресу: ________________

__________________________________________

__________________________________________,

контактный телефон ________________________

Отказ

Настоящим заявлением сообщаю о своем отказе от выкупа _________ доли дома (квартиры), расположенной по адресу: г. _______________, ул. ________________________, д. _____ кв.___, за ________________ (__________________________________________) рублей.

Дата

Подпись