Приложение 1. Заявление на предоставление права использования товарного знака "СОСЬВИНСКАЯ"

Приложение 1
к Порядку использования товарного
знака, правообладателем которого является
администрация Березовского района

___________________________________________

(указать наименование органа местного самоуправления)

от кого: ___________________________________________

___________________________________________

(полное наименование (для юридических лиц),

Ф.И.О. (для физических лиц и индивидуальных

предпринимателей)

Заявление
на предоставление права использования товарного знака "СОСЬВИНСКАЯ"

В соответствии с Порядком использования товарного знака "СОСЬВИНСКАЯ", правообладателем которого является администрация Березовского района, прошу предоставить право использования товарного знака (знака обслуживания) "СОСЬВИНСКАЯ"

__________________________________________________________________

   (наименование (тип, вид, марка) заявляемой продукции, оказываемой услуги)

Полное наименование лица, производящего товар или оказывающего услугу

__________________________________________________________________

Фактический адрес __________________________________________________

Телефон ______________ Телефакс ___________ E-mail: ___________________

Документы на товар (услугу), претендующий(ую) на использование товарного знака, знака обслуживания) "СОСЬВИНСКАЯ" прилагаются на _________________ листах.

Заявитель ознакомлен с Порядком использования товарного знака "СОСЬВИНСКАЯ", правообладателем которого является администрация Березовского района, и согласен с его условиями.

     _______________             _______________________________

         (подпись)                     (расшифровка подписи)

"___" ____________ 20__ г.