Приложение. Заявление о согласовании отправления транспортного средства, используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу, более трех раз в течение одного месяца из мест, установленных приложением 2 к Постановлению Правительства Тверской области от 26.04.2019 N 134-пп "Об установлении мест на территориях муниципальных образований, входящих в состав Тверской области, отправление из которых одного и того же транспортного средства, используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу, более трех раз в течение одного месяца запрещается или должно согласовываться с уполномоченным органом"

Приложение
к Порядку
согласования отправления
транспортного средства, предусмотренного
частью 1 статьи 38 Федерального закона
от 13.07.2015 N 220-ФЗ "Об организации
регулярных перевозок пассажиров и багажа
автомобильным транспортом и городским
наземным электрическим транспортом
в Российской Федерации и о внесении
изменений в отдельные законодательные акты
Российской Федерации" (в том числе основания
для отказа в таком согласовании)

     Бланк заявителя                            В Министерство транспорта

     (при наличии)                                   Тверской области

                              Заявление

          о согласовании отправления транспортного средства,

     используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу,

           более трех раз в течение одного месяца из мест,

     установленных приложением 2 к Постановлению Правительства

      Тверской области от 26.04.2019 N 134-пп "Об установлении

      мест на территориях муниципальных образований, входящих

     в состав Тверской области, отправление из которых одного

          и того же транспортного средства, используемого

     для перевозок пассажиров и багажа по заказу, более трех раз

          в течение одного месяца запрещается или должно

            согласовываться с уполномоченным органом"

Сведения о заявителе
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование юридического лица (при наличии)
3	Фирменное наименование юридического лица (при наличии)
4	Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
5	Место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя
6	ОГРН/ОГРНИП
7	ИНН
8	Телефон
9	Адрес электронной почты

     Прошу     согласовать     отправление         транспортного средства

_________________________________________________________________________

                              (марка и модель)

     регистрационный   знак    ____________________,    класс    _______,

используемого для перевозок пассажиров и багажа по заказу,             из

следующих мест:

N п/п	Наименование маршрута	Протяженность маршрута	Адрес места отправления	Дата и время отправления	Наименование промежуточного пункта маршрута с указанием его адреса (места нахождения)	Дата и время отправления из промежуточного пункта маршрута	Наименования улиц и автомобильных дорог, по которым предполагается движение транспортного средства
1.					1.
					2.
					...
...					1.
					2.
					...

     Данным заявлением подтверждаю:

     -     соответствие     транспортного     средства,     используемого

(предполагаемого к использованию) для осуществления перевозок по  заказу,

требованиям, установленным законодательством Российской        Федерации;

     - посадка и высадка пассажиров будет осуществляться в        местах,

не запрещенных Правилами дорожного движения.

     Приложение: на _____ л. в _____ экз.

     Руководитель юридического лица

     (индивидуальный предприниматель) _____________ _____________________

                                        (подпись)       (Ф.И.О.)

                                                   М.П.

     "___" ____________ 20__ г.               (при наличии)