Приложение 2. Акт обследования помещения (многоквартирного дома)

Приложение 2
к Положениюо признании помещения жилым помещением,
жилого помещения непригодным для проживания,
многоквартирного дома аварийным и
подлежащим сносу или реконструкции,
садового дома жилым домом
и жилого дома садовым домом

                                                                  (Форма)

                          АКТ обследования помещения

                           (многоквартирного дома)

_________________________                        ________________________

        (дата)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

         (месторасположение помещения (многоквартирного дома),

          в том числе наименования населенного пункта и улицы,

                        номера дома и квартиры)

Межведомственная комиссия, назначенная __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (кем назначена, наименование федерального органа исполнительной власти,

      органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации,

 органа местного самоуправления, дата, номер решения о созыве комиссии)

в составе председателя __________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и членов комиссии _______________________________________________________

                      (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

при участии приглашенных экспертов ______________________________________

_________________________________________________________________________

               (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

и приглашенного собственника помещения или уполномоченного им лица ______

_________________________________________________________________________

              (ф.и.о., занимаемая должность и место работы)

произвела обследование помещения (многоквартирного дома) по заявлению

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (реквизиты заявителя: ф. и. о. и адрес - для физического лица,

наименование организации и занимаемая должность - для юридического лица)

и составила настоящий акт обследования помещения (многоквартирного дома)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

          (адрес, принадлежность помещения, кадастровый номер,

                       год ввода в эксплуатацию)

     Сведения о  несоответствиях  установленным  требованиям  с указанием

фактических значений показателя или описанием конкретного  несоответствия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Оценка результатов проведенного  инструментального контроля и других

видов контроля и исследований

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (кем проведен контроль (испытание), по каким показателям,

                 какие фактические значения получены)

     Рекомендации межведомственной комиссии и предлагаемые  меры, которые

необходимо принять для обеспечения безопасности или  создания  нормальных

условий для постоянного проживания ______________________________________

_________________________________________________________________________

Заключение межведомственной комиссии по результатам обследования помещения

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Приложение к акту:

а) результаты инструментального контроля;

б) результаты лабораторных испытаний;

в) результаты исследований;

г) заключения экспрертовспециализированных организаций;

д) другие материалы по решению межведомственной комиссии.

Председатель межведомственной комиссии

_________________________ ________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)

Члены межведомственной комиссии:

_________________________ ________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)

_________________________ ________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)

_________________________ ________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)

_________________________ ________________________

      (подпись)                   (Ф.И.О.)