Приложение N 1

Приложение N 1
к Приказу Департамента по имущественным
и земельным отношениям города Севастополя
от 02.07.20219 N 16-АР

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                      в Департамент по имущественным

                                      и земельным отношениям города

                                      Севастополя

                                      (от) _________________________

                                         (наименование физического,

                                             юридического лица,

                                           представителя Заказчика)

                                      Адрес: _______________________

                                      ______________________________

                                      Телефону _____________________

                            Заявление

о предоставлении выписки из Реестра собственности города Севастополя

Я,_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество заявителя (его уполномоченного представителя))

паспорт серия ________ N _________, выдан __________________________

            (серия и номер паспорта)            (дата выдачи)

____________________________________________________________________

                (наименование органа, выдавшего паспорт)

адрес регистрации __________________________________________________

адрес фактического проживания (пребывания)

____________________________________________________________________

действуя от имени __________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество заявителя, в случае если его

                 интересы представляет уполномоченный представитель)

на основании _______________________________________________________

               (наименование и реквизиты документа, подтверждающего

                            полномочия представителя)

прошу предоставить мне выписку из Реестра собственности города

Севастополя в отношении следующих объектов:

1) _________________________________________________________________

    (наименование, адрес объекта, кадастровый номер, характеристики

____________________________________________________________________

     объекта государственного имущества, позволяющие его однозначно

                         идентифицировать)

2) _________________________________________________________________

____________________________________________________________________

     Выписку из Реестра собственности города Севастополя прошу

предоставить в ___ экземплярах.

     О готовности результатов государственной услуги прошу сообщить

___________________________________________________________________

(указывается способ направления информационного сообщения в случае

                получения результатов услуги лично)

почтовым отправлением по адресу ___________________________________/

                                  (почтовый адрес для направления

                                     информационного сообщения)

по электронной почте по адресу ____________________________________/

по телефону (____)_________________________

              (указывается номер телефона)

Приложение: на _____ л. в 1 экз.

     Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут

быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной

услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной

инициативе.

_____________     __________     ___________________________________

    (дата)         (подпись)             (расшифровка подписи)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных", даю согласие на обработку своих персональных

данных, связанную с подготовкой запрашиваемого документа. Мне

разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"__"__________ 20___ г. ___________________/_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично _____________________