Приложение N 2

Приложение N 2
к Приказу Департамента по имущественным
и земельным отношениям города Севастополя
от 02.07.20219 N 16-АР

Приложение N 4
к Административному регламенту

                                      в Департамент по имущественным

                                      и земельным отношениям города

                                      Севастополя

                                      (от) _________________________

                                         (наименование физического,

                                             юридического лица,

                                           представителя Заказчика)

                                      Адрес: _______________________

                                      ______________________________

                                      Телефону _____________________

                             Заявление

      о внесении изменений/ отмене/выдаче заверенной копии (в)

    распоряжение Департамента и предоставлении выписки из Реестра

        собственности города Севастополя/выдаче доверенности

              (в отношении жилого помещения (квартиры)

     Прошу внести изменение/отменить/выдать заверенную копию (в)

                   (нужное подчеркнуть)

распоряжение Департамента по имущественным и земельным отношениям

города Севастополя от __________________ N _________-РДИ ___________

                            (прописываются вносимые изменения)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

в связи с __________________________________________________________

(прописываются основания внесения изменений либо отмены распоряжения)

     Прошу выдать выписку из Реестра собственности города

Севастополя в _______ экземплярах.

/--\

\--/     Прошу выдать доверенность на представление интересов города

федерального значения - субъекта Российской Федерации г. Севастополя

в Управлении государственной регистрации права и кадастра Севастополя

(при необходимости отметить)

     О готовности результатов государственной услуги прошу сообщить

___________________________________________________________________

(указывается способ направления информационного сообщения в случае

                получения результатов услуги лично)

почтовым отправлением по адресу ___________________________________/

                                  (почтовый адрес для направления

                                     информационного сообщения)

по электронной почте по адресу ____________________________________/

по телефону (____)_________________________

              (указывается номер телефона)

Приложение (документы основания внесения изменений (отмены)

в распоряжение (расшифровать):

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

"__"__________ 20___ г. ___________________/_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

     Мне разъяснено, что в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2010 N 210-ФЗ "Об организации предоставления

государственных и муниципальных услуг", документы, которые могут

быть получены органом, уполномоченным на предоставление данной

услуги, самостоятельно, предоставляются мною по собственной

инициативе.

_____________     __________     ___________________________________

    (дата)         (подпись)             (расшифровка подписи)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ

"О персональных данных", даю согласие на обработку своих

персональных данных, связанную с подготовкой запрашиваемого

документа. Мне разъяснено мое право на отзыв данного согласия.

"__"__________ 20___ г. ___________________/_____________________

(дата подачи заявления) (подпись заявителя) (расшифровка подписи)

Заявление подписано лично _____________________