Приложение 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации

Приложение 2
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью военнослужащим,
гражданам, призванным на военные сборы,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
пенсионным фондом Российской Федерации

                               Руководителю отдела по ___________________

                               __________________________________________

                                (муниципальному району/городскому округу)

                               ГКУ    "Центр    социальных    выплат   и

                               компенсаций Пермского края"

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт: серия __________ N ______________

                               выдан ____________________________________

                                               (кем, когда)

                               __________________________________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания _________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: дом. _________ раб. _____________

                                Заявление

     Прошу назначить мне ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., отношение к погибшему (умершему) военнослужащему, инвалиду)

     ежемесячную денежную компенсацию в  возмещение  вреда,  причиненного

здоровью  военнослужащим,  гражданам,  призванным   на     военные сборы,

пенсионное   обеспечение   которых   осуществляется     пенсионным фондом

Российской Федерации, и членам  их  семей,  по  пункту  9,  10   статьи 3

Федерального Закона от 07 ноября 2011 г. N 306-ФЗ "О денежном довольствии

военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

     _________________________________________________________________

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

     4. ________________________________________________________________

     5. ________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Прошу  перечислять  причитающуюся  мне  сумму  ежемесячной  денежной

компенсации _____________________________________________________________

            (номер счета, наименование и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

             или на почтовый адрес с указанием индекса)

     Документы от _______________________________________________________

     принял, в журнале учета отдела по __________________________________

     ГКУ   "Центр   социальных  выплат  и  компенсаций    Пермского края"

     "___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал

     ____________________________________________________________________

       (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Расписку получил "___" _____________ 20__ г. _______________________

                                              (подпись, Ф.И.О. заявителя)

     ----------------------------------------

                              Расписка-уведомление

     Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение

вреда гр. _______________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста