Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации по группе инвалидности

Приложение 1
к Административному регламенту
по предоставлению государственной
услуги по назначению ежемесячной денежной компенсации
в возмещение вреда, причиненного здоровью военнослужащим,
гражданам, призванным на военные сборы,
пенсионное обеспечение которых осуществляется
пенсионным фондом Российской Федерации

                               Руководителю отдела по ___________________

                               __________________________________________

                                (муниципальному району/городскому округу)

                               ГКУ    "Центр    социальных    выплат   и

                               компенсаций Пермского края"

                               от _______________________________________

                               __________________________________________

                                  (фамилия, имя, отчество полностью)

                               Дата рождения ____________________________

                               Паспорт: серия __________ N ______________

                               выдан ____________________________________

                                               (кем, когда)

                               __________________________________________

                               Адрес регистрации ________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Адрес проживания _________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               __________________________________________

                               Телефон: дом. _________ раб. _____________

                          Заявление

     Прошу назначить ежемесячную денежную компенсацию в возмещение вреда,

причиненного здоровью военнослужащим, гражданам,  призванным  на  военные

сборы, пенсионное обеспечение которых  осуществляется  пенсионным  фондом

Российской  Федерации,  и  членам  их  семей,  по  пункту  13  статьи   3

Федерального  Закона  от  07  ноября   2011 г.   N 306-ФЗ     "О денежном

довольствии" военнослужащих и  предоставлений  им  отдельных   выплат" по

группе инвалидности

_________________________________________________________________________

                          (по льготной категории)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________________

     2. ________________________________________________________________

     3. ________________________________________________________________

     4. ________________________________________________________________

     Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

     Прошу  перечислять  причитающуюся  мне  сумму  ежемесячной  денежной

компенсации _____________________________________________________________

            (номер счета, наименование и реквизиты кредитного учреждения

_________________________________________________________________________

                    или на почтовый адрес с указанием индекса)

     Документы от _________________________________________________

     принял, в журнале учета отдела по __________________________________

ГКУ   "Центр   социальных    выплат   и   компенсаций   Пермского   края"

     "___" _____________ 20__ г. под N __________ зарегистрировал

_________________________________________________________________________

    (должность) (подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Расписку получил "___" _____________ 20__ г. _______________________

                                              (подпись, Ф.И.О заявителя)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

                              Расписка-уведомление

     Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации в возмещение

вреда                                                                 гр.

_________________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста