Приложение N 35. Заявление кандидата, выдвинутого по одномандатному избирательному округу, о назначении члена окружной избирательной комиссии с правом совещательного голоса

Приложение N 35
(рекомендуемая форма)
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 20 мая 2021 года N 136/676-6

                                  В _____________________________________

                                    (наименование окружной избирательной

                                                  комиссии)

                                Заявление

     В  соответствии  с  пунктом  20  статьи  29  Федерального закона "Об

основных  гарантиях  избирательных  прав и права на участие в референдуме

граждан Российской Федерации"

я,  кандидат  в  депутаты  Тюменской  областной  Думы  седьмого    созыва

________________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество кандидата, дата рождения)

назначаю членом _________________________________________________________

                      (наименование окружной избирательной комиссии)

с правом совещательного голоса _________________________________________,

                                 (фамилия, имя, отчество, дата и место

                                         рождения, гражданство)

вид документа - ________________________________________________________,

                 (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                  Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                   паспорт гражданина

                                                  Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                        гражданина Российской Федерации)

основное место работы или службы, занимаемая  должность / род  занятий  -

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - ________________________________________________

                            (наименование субъекта Российской Федерации,

                                         района, города,

________________________________________________________________________.

         иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                         строения и т.п., квартиры)

     Назначенное членом _________________________________________________

                          (наименование окружной избирательной комиссии)

с  правом  совещательного  голоса  лицо  не  подпадает  под  ограничения,

установленные  пунктом  21.1 статьи  29  Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

                       _______________________  _________________________

                              (подпись)             (инициалы, фамилия)

                                                _________________________

                                                         (дата)

     Примечание:

     Адрес  места жительства указывается согласно паспорту или документу,

заменяющему паспорт гражданина Российской Федерации.