Приложение N 5. Форма списка уполномоченных представителей избирательного объединения

Приложение N 5
(обязательная форма)
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 20 мая 2021 года N 136/676-6

                         В Избирательную комиссию Тюменской области

                    Приложение к решению ________________________________

                                           (наименование избирательного

                                                    объединения)

                    от "_____" ______________ _____ года

                       (число)     (месяц)

                                 СПИСОК

        уполномоченных представителей избирательного объединения

    ________________________________________________________________

                (наименование избирательного объединения)

     1.________________________, дата рождения - _____ ________ ___ года,

       (фамилия, имя, отчество)                 (число) (месяц)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________,

                                              (серия, номер паспорта или

                                                документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - ________________________________________________________________,

           (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

основное место работы  или  службы,  занимаемая  должность / род  занятий

_________________________________________________________________________

   (наименование основного места работы или службы, должность, при их

                         отсутствии - род занятий)

адрес места жительства - ________________________________________________

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                              района, города, иного населенного пункта,

_________________________________________________________________________

         улицы, номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

номер телефона - ________________________________________________________

                    (указывается с телефонным кодом населенного пункта

                                        или региона)

вид уполномоченного представителя - _____________________________________

                                        (уполномоченный представитель

                                     политической партии / уполномоченный

                                     представитель политической партии по

                                            финансовым вопросам)

объем полномочий - ______________________________________________________

                      (для уполномоченных представителей по финансовым

                            вопросам указывается объем полномочий

_________________________________________________________________________

            согласно доверенности, удостоверенной нотариально)

...

_______________________________________ _____________ ___________________

              (должность)                  (подпись)  (инициалы, фамилия)

                 МП

     избирательного объединения

     Примечания:

     1.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     2.   Для  граждан,  проживающих  в  пределах  территории  Российской

Федерации,    указывается    адрес  места  жительства  в  соответствии  с

подпунктом   5  статьи  2  Федерального  закона  "Об  основных  гарантиях

избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан Российской

Федерации",   о  чем  имеется  соответствующая  запись  в  паспорте  либо

документе,   заменяющем  паспорт  гражданина  Российской  Федерации.  Для

граждан    Российской  Федерации,  проживающих  за  пределами  территории

Российской  Федерации,  указываются  наименование  государства,  а  также

адрес в соответствии с национальным законодательством страны проживания.

     3.  Для  уполномоченного представителя избирательного объединения по

финансовым  вопросам  указывается  также,  что  он  имеет  право  подписи

платежных (расчетных) документов.