Приложение N 12. Заявление о согласии баллотироваться по одномандатному избирательному округу с обязательством в случае избрания прекратить деятельность, несовместимую со статусом депутата Тюменской областной Думы

Приложение N 12
(форма документа на бумажном
носителе, изготовленного с
использованием программных средств
на основе документа в
машиночитаемом виде)
к решению
Избирательной комиссии
Тюменской области
от 20 мая 2021 года N 136/676-6

                              В окружную избирательную комиссию

                              одномандатного избирательного округа N ____

                              ___________________________________________

                                  (наименование избирательного округа)

                                Заявление

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество кандидата)

даю согласие баллотироваться кандидатом в  депутаты  Тюменской  областной

Думы седьмого созыва по _________________________________________________

                              (наименование и номер одномандатного

                                      избирательного округа)

в порядке самовыдвижения.

     Обязуюсь  в  случае  избрания прекратить деятельность, несовместимую

со статусом депутата Тюменской областной Думы.

     Подтверждаю,  что я не давал (а) согласия другой политической партии

(другому  избирательному  объединению)  на включение меня в состав списка

кандидатов,    на    выдвижение    меня    кандидатом  по  одномандатному

избирательному  округу  и  не  выдвигал  (а)  свою  кандидатуру в порядке

самовыдвижения  на  выборах  депутатов  Тюменской областной Думы седьмого

созыва.

     Ограничений,    препятствующих  мне  баллотироваться,  в  том  числе

наличия  гражданства иностранного государства либо вида на жительство или

иного    документа,    подтверждающего  право  на  постоянное  проживание

гражданина  Российской  Федерации на территории иностранного государства,

не имеется.

     О себе сообщаю следующие сведения:

дата рождения - _______ ________ _____ года, место рождения - ___________

                (число)  (месяц)

________________________________________________________________________,

адрес места жительства - _______________________________________________.

                           (наименование субъекта Российской Федерации,

                         района, города, иного населенного пункта, улицы,

                          номер дома, корпуса, строения и т.п., квартиры)

вид документа - ________________________________________________________,

                  (паспорт или документ, заменяющий паспорт гражданина

                                 Российской Федерации)

данные документа, удостоверяющего личность, - __________________________.

                                              (серия, номер паспорта или

                                                 документа, заменяющего

                                                  паспорт гражданина

                                                 Российской Федерации)

выдан - _________________________________________________________________

            (дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

                       гражданина Российской Федерации)

________________________________________________________________________.

ИНН - ___________________________, гражданство - _______________________,

       (идентификационный номер

          налогоплательщика

            (при наличии)

профессиональное образование - __________________________________________

                                (сведения о профессиональном образовании

                                       (при наличии) с указанием

_________________________________________________________________________

    организации, осуществляющей образовательную деятельность, года ее

    окончания и реквизитов документа об образовании и о квалификации)

________________________________________________________________________.

основное место работы или службы,  занимаемая  должность / род  занятий -

________________________________________________________________________.

    (основное место работы или службы, занимаемая должность (в случае

       отсутствия основного места работы или службы - род занятий)

________________________________________________________________________.

  сведения об исполнении обязанностей депутата на непостоянной основе и

    наименование соответствующего представительного органа, депутатом

                       которого является кандидат)

________________________________________________________________________.

 (сведения о судимости кандидата в случае, если у кандидата имелась или

 имеется судимость; если судимость снята или погашена, также сведения о

                   дате снятия или погашения судимости)

________________________________________________________________________.

  (сведения о том, что кандидат является физическим лицом, выполняющим

     функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным с

            выполняющим функции иностранного агента лицом)

________________________________________________________________________.

    (принадлежность к политической партии либо не более чем к одному

 общественному объединению, статус в данной политической партии, данном

                       общественном объединении)

________________________________________________________________________.

_________________________       _________________________________________

(подпись собственноручно)         (фамилия, имя, отчество указываются

                                       кандидатом собственноручно)

                                         ________________________________

                                             (дата внесения подписи

                                             указывается кандидатом

                                                 собственноручно)

     Примечания:

    1.   Заявление  оформляется  в  машинописном  виде,  за  исключением

позиций, в отношении которых предусмотрено собственноручное указание.

     2.  По  желанию  кандидата  указывается  принадлежность  кандидата к

выдвинувшей  его  политической  партии  либо  не более чем к одному иному

общественному  объединению,  зарегистрированному  не  позднее чем за один

год  до  дня  голосования в установленном законом порядке, и его статус в

этой  политической  партии,  этом  общественном  объединении  при условии

представления    документа,    подтверждающего    указанные   сведения  и

подписанного  уполномоченным  лицом  политической  партии,  общественного

объединения  либо  уполномоченным  лицом  соответствующего  регионального

отделения политической партии, общественного объединения.

     3.  Данные о месте рождения и об адресе места жительства указываются

в  соответствии с паспортом или документом, заменяющим паспорт гражданина

Российской Федерации.

     4.  В  строке  "вид  документа"  указывается  паспорт  или  один  из

документов,    заменяющих   паспорт  гражданина  Российской  Федерации  в

соответствии  с  подпунктом  16 статьи 2 Федерального закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской Федерации".

     5.  При отсутствии идентификационного номера налогоплательщика слова

"ИНН -" не воспроизводятся.

     6.  При  отсутствии  сведений  о  профессиональном образовании слова

"профессиональное образование -" не воспроизводятся.

     При  указании  реквизитов  документа об образовании и о квалификации

указывается наименование документа, его серия, номер и дата выдачи.

     7.  Сведения о судимости кандидата - сведения о когда-либо имевшихся

судимостях   с  указанием  номера  (номеров)  и  части  (частей),  пункта

(пунктов),    а    также   наименования  (наименований)  статьи  (статей)

Уголовного  кодекса  Российской Федерации, на основании которой (которых)

был  осужден  кандидат,  статьи  (статей) Уголовного кодекса, принятого в

соответствии  с  Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных

республик,    статьи   (статей)  закона  иностранного  государства,  если

кандидат  был осужден в соответствии с указанными законодательными актами

за  деяния,  признаваемые  преступлением  действующим  Уголовным кодексом

Российской Федерации.

     Если  судимость  снята  или погашена, сведения о судимости, а также,

соответственно,  слова  ",  снята" и дата снятия или слова ", погашена" и

дата  погашения  указываются  после  слов  "имелась  судимость  -".  Если

судимость  не снята и не погашена, сведения о судимости указываются после

слов "имеется судимость -".

     В  случае  отсутствия  судимости  сведения  об  этом  в  заявлении о

согласии баллотироваться не указываются.

     8.  Если  кандидат  является  физическим  лицом, выполняющим функции

иностранного  агента,  указывается  "физическое лицо, выполняющее функции

иностранного    агента";   если  является  кандидатом,  аффилированным  с

выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, указывается "кандидат,

аффилированный с выполняющим функции иностранного агента лицом".

     Если  кандидат  не  является  физическим  лицом, выполняющим функции

иностранного  агента,  кандидатом,  аффилированным  с выполняющим функции

иностранного  агента  лицом,  сведения  об  этом  в  заявлении о согласии

баллотироваться не указываются.

     9.  Депутатом  Тюменской  областной Думы может быть избран гражданин

Российской    Федерации,   достигший  21  года,  не  имеющий  гражданства

иностранного  государства  либо  вида  на жительство или иного документа,

подтверждающего  право  на  постоянное  проживание  гражданина Российской

Федерации на территории иностранного государства.

     10.  Не  имеет  права  избирать  и  быть  избранным,  участвовать  в

осуществлении    других    избирательных  действий  гражданин  Российской

Федерации,  признанный  судом  недееспособным  или  содержащийся в местах

лишения свободы по приговору суда.

     11.  Не  имеет  права  быть  избранным депутатом Тюменской областной

Думы гражданин Российской Федерации:

     1)  осужденный к лишению свободы за совершение тяжкого и (или) особо

тяжкого    преступления    и  имеющий  на  день  голосования  неснятую  и

непогашенную судимость за указанное преступление;

     2)  осужденный к лишению свободы за совершение тяжкого преступления,

судимость  которого  снята  или  погашена,  -  до истечения 10 лет со дня

снятия или погашения судимости;

     3)   осужденный  к  лишению  свободы  за  совершение  особо  тяжкого

преступления,  судимость  которого  снята или погашена, - до истечения 15

лет со дня снятия или погашения судимости;

     4)    осужденный    за    совершение    преступления  экстремистской

направленности,    предусмотренного    Уголовным    кодексом   Российской

Федерации,   и  имеющий  на  день  голосования  неснятую  и  непогашенную

судимость    за    указанное    преступление,    если  на  таких  лиц  не

распространяется  действие  подпунктов  "а.1"  и  "а.2"  части 4 статьи 3

Избирательного кодекса (Закона) Тюменской области;

     5)    подвергнутый    административному    наказанию  за  совершение

административных  правонарушений,  предусмотренных  статьями 20.3 и 20.29

Кодекса  Российской  Федерации  об административных правонарушениях, если

голосование  на  выборах  депутатов Тюменской областной Думы состоится до

окончания    срока,   в  течение  которого  лицо  считается  подвергнутым

административному наказанию;

     6)  в  отношении которого вступившим в силу решением суда установлен

факт    нарушения   ограничений,  предусмотренных  пунктом  1  статьи  56

Федерального  закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на

участие    в    референдуме  граждан  Российской  Федерации",  либо  факт

совершения    действий,    предусмотренных  подпунктом  "ж"  пункта  7  и

подпунктом  "ж"  пункта  8  статьи  76  Федерального  закона "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской  Федерации",  если указанные нарушения либо действия совершены

в период, не превышающий пяти лет до дня голосования;

     7)    осужденные  к  лишению  свободы  за  совершение  преступлений,

предусмотренных  статьей  106,  частью  второй статьи 107, частью третьей

статьи  110.1, частью второй статьи 112, частью второй статьи 119, частью

первой  статьи 126, частью второй статьи 127, частью первой статьи 127.2,

статьей  136,  частями  второй и третьей статьи 141, частью первой статьи

142,  статьей 142.1, частями первой и третьей статьи 142.2, частью первой

статьи  150, частью второй статьи 158, частями второй и пятой статьи 159,

частью  второй  статьи  159.1,  частью второй статьи 159.2, частью второй

статьи  159.3,  частью  второй  статьи 159.5, частью второй статьи 159.6,

частью  второй статьи 160, частью первой статьи 161, частью второй статьи

167,  частью  третьей  статьи  174,  частью  третьей статьи 174.1, частью

второй  статьи  189,  частью  первой  статьи  200.2, частью второй статьи

200.3,  частью  первой  статьи 205.2, частью второй статьи 207.2, статьей

212.1,  частью  первой  статьи  228.4,  частью  первой статьи 230, частью

первой  статьи 232, частью первой статьи 239, частью второй статьи 243.4,

частью  второй статьи 244, частью первой статьи 258.1, частями  первой  и

второй  статьи 273, частью первой статьи 274.1, частью второй статьи 280,

частью  второй  статьи  280.1,  частью  первой статьи 282, частью третьей

статьи  296,  частью  третьей  статьи 309, частями первой и второй статьи

313,  частью  первой  статьи 318, частью второй статьи 354, частью второй

статьи  354.1  Уголовного кодекса Российской Федерации, и имеющие на день

голосования  на  выборах  неснятую  и непогашенную судимость за указанные

преступления,  -  до  истечения  пяти  лет  со  дня  снятия или погашения

судимости

     12.  Если срок действия ограничений пассивного избирательного права,

предусмотренных    пунктами  "а.1",  "а.2"  и  "б.1"  части  4  статьи  3

Избирательного  кодекса  (Закона)  Тюменской  области,  истекает в период

избирательной    кампании    до  дня  голосования,  гражданин  Российской

Федерации,   пассивное  избирательное  право  которого  было  ограничено,

вправе  в  установленном  законом  порядке  быть выдвинутым кандидатом на

этих выборах.

     13.  Если  деяние,  за  совершение  которого  был  осужден гражданин

Российской  Федерации,  в  соответствии  с  новым  уголовным  законом  не

признается  тяжким  или  особо тяжким преступлением, действие ограничений

пассивного  избирательного  права,  предусмотренных пунктами "а", "а.1" и

"а.2"   части  4  статьи  3  Избирательного  кодекса  (Закона)  Тюменской

области, прекращается со дня вступления в силу этого уголовного закона.

     14.  Если  тяжкое  преступление,  за совершение которого был осужден

гражданин,  в  соответствии  с  новым  уголовным законом признается особо

тяжким  преступлением  или  если особо тяжкое преступление, за совершение

которого  был осужден гражданин, в соответствии с новым уголовным законом

признается  тяжким  преступлением,  ограничения пассивного избирательного

права,  предусмотренные  пунктами  "а",  "а.1"  и  "а.2" части 4 статьи 3

Избирательного    кодекса    (Закона)  Тюменской  области,  действует  до

истечения 10 лет со дня снятия или погашения судимости.

     15.  Кандидат,  аффилированный  с  выполняющим  функции иностранного

агента    лицом,  -  кандидат,  который  не  является  физическим  лицом,

выполняющим    функции    иностранного    агента,  и  который  в  период,

составляющий  два  года  до  дня  официального опубликования (публикации)

решения  о  назначении выборов и (или) в период избирательной кампании на

соответствующих выборах:

     1)  входит  (входил)  в  состав  органов некоммерческой организации,

выполняющей  функции  иностранного  агента, и (или) является (являлся) ее

учредителем, членом, участником, руководителем либо работником;

     2)    входит    (входил)   в  состав  органов  незарегистрированного

общественного  объединения,  выполняющего  функции иностранного агента, и

(или)    является    (являлся)    его  учредителем,  членом,  участником,

руководителем;

     3)  входит  (входил)  в  состав  органов управления и (или) является

(являлся)  учредителем,  руководителем,  работником иностранного средства

массовой  информации,  выполняющего  функции  иностранного  агента, иного

лица,   информация  о  котором  включена  в  реестр  иностранных  средств

массовой информации, выполняющих функции иностранного агента;

     4)  осуществляет  (осуществлял) политическую деятельности и получает

(получал)   денежные  средства  и  (или)  иную  имущественную  помощь  от

некоммерческой     организации,    незарегистрированного    общественного

объединения,  физического  лица, выполняющих функции иностранного агента,

в    том    числе   через  посредников,  для  осуществления  политической

деятельности.  Под  политической  деятельностью  понимается  политическая

деятельности  в  том  значении, в каком она определена пунктом 6 статьи 2

Федерального  закона "О некоммерческих организациях", частью 1 статьи 2.1

Федерального  закона "О мерах воздействия на лиц, причастных к нарушениям

основополагающих    прав   и  свобод  человека,  прав  и  свобод  граждан

Российской Федерации".

     16.  Кандидат,  являющийся  физическим  лицом,  выполняющим  функции

иностранного  агента,  -  кандидат,  который  включен федеральным органом

исполнительной  власти,  осуществляющим функции по выработке и реализации

государственной  политики  и  нормативно-правовому  регулированию в сфере

регистрации    некоммерческих   организаций,  в  список  физических  лиц,

выполняющих  функции  иностранного  агента,  и (или) информация о котором

включена  в  реестр  иностранных средств массовой информации, выполняющих

функции иностранного агента.