Приложение N 4. Подписной лист в части сведений, указанных в пункте 8.1 статьи 37 Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права на участие в референдуме граждан Российской Федерации"

Приложение N 4
к постановлению
Избирательной комиссии
Свердловской области
от 25 мая 2021 г. N 15/75

                                                       Образец заполнения

                            ПОДПИСНОЙ ЛИСТ 

        Выборы депутатов Думы Нижнеречинского городского округа

                       19 сентября 2021 года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем ________________________________

_________________________________________________________________________

(самовыдвижение или выдвижение от избирательного объединения с указанием

наименования избирательного объединения)*(1)

кандидата депутаты в по двухмандатному избирательному округу N 2 гражданина

                   _____________________________________________            _____________ ________________________

                 (наименование или номер избирательного округа)             (гражданство) (фамилия, имя, отчество)

 родившегося _________________, работающего _______________________________________________________________________

              (дата рождения)                 (место работы, занимаемая должность или род занятий; если кандидат

                                               является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной

                                             основе, - сведения об этом с указанием наименования соответствующего

                                                                     представительного органа)

проживающего Свердловская область, _______________________________________________________________________________.

                            наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного населенного пункта,

                                             где находится место жительства)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства *(2)	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4
5

Подписной лист удостоверяю: ______________________________________________________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства*(2), серия и номер

                             паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи,

                             наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор

                                                    подписей, и дата ее внесения)

Кандидат ________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)

     Примечание.    Если  у  кандидата,  данные  которого  указываются  в

подписном  листе,  имелась или имеется судимость, в подписном листе после

отчества  кандидата  указываются  сведения  о  судимости  кандидата. Если

кандидат  является  физическим  лицом,  выполняющим  функции иностранного

агента,    либо    кандидатом,    аффилированным  с  выполняющим  функции

иностранного  агента лицом, в подписном листе после отчества кандидата (в

случае  наличия  у  кандидата  также  имевшейся или имеющейся судимости -

после  сведений  о  судимости)  указываются  сведения о том, что кандидат

является  физическим лицом, выполняющим функции иностранного агента, либо

кандидатом,  аффилированным  с  выполняющим  функции  иностранного агента

лицом.  Если кандидат, сведения о котором содержатся в подписном листе, в

заявлении  о  согласии  баллотироваться в соответствии с пунктом 2 статьи

33  Федерального закона "Об основных гарантиях избирательных прав и права

на  участие  в  референдуме  граждан  Российской  Федерации"  указал свою

принадлежность    к    политической    партии  либо  иному  общественному

объединению  и  свой  статус  в  данной  политической  партии либо данном

общественном  объединении, сведения об этом указываются в подписном листе

после  сведений  о  месте  жительства  кандидата  или  после  сведений  о

судимости    кандидата,   а  если  кандидат  является  физическим  лицом,

выполняющим  функции иностранного агента, либо кандидатом, аффилированным

с  выполняющим  функции  иностранного  агента  лицом, - после сведений об

этом.  Подписной  лист  изготавливается  для  заполнения  только  с одной

стороны    и  должен  содержать  пять  строк  для  проставления  подписей

избирателей.

     *(1)    Текст    подстрочников,   а  также  примечание  и  сноски  в

изготовленном подписном листе могут не воспроизводиться.

     *(2)  Адрес  места  жительства  может  не  содержать  каких-либо  из

указанных  в  подпункте  5  статьи  2  Федерального  закона  "Об основных

гарантиях  избирательных  прав  и  права на участие в референдуме граждан

Российской    Федерации"  реквизитов  (наименование  субъекта  Российской

Федерации,  района,  города, иного населенного пункта, улицы, номера дома

и   квартиры)  в  случае,  если  это  не  препятствует  его  однозначному

восприятию с учетом фактических особенностей места жительства.