Приложение

Приложение
к Постановлению Правительства
Чукотского автономного округа
от 31 мая 2021 года N 188

"Приложение
к Порядку определения объема и
предоставления субсидии некоммерческой
организации "Фонд поддержки молодежи"

Руководителю Аппарата Губернатора

и Правительства Чукотского автономного округа

____________________________________

(Ф.И.О.)

689000, Чукотский автономный округ

г. Анадырь, ул. Беринга, д. 20

E-mail: admin87chao@chukotka-gov.ru

Заявка
на предоставление субсидии некоммерческой организации "Фонд поддержки молодежи"

Прошу рассмотреть возможность предоставления субсидии

__________________________________________________________________________

(наименование заявителя)

в размере:

__________________________________________________________________________

(цифрами и прописью)

в целях финансового обеспечения затрат по осуществлению уставной деятельности Фонда в соответствии с настоящим Порядком.

Настоящим подтверждаю, что по состоянию на __________ 20 ___ г.:

у _________________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

отсутствуют неисполненные обязанности по уплате налогов, сборов, страховых взносов, пеней, штрафов, процентов, подлежащих уплате в соответствии с законодательством Российской Федерации о налогах и сборах, отсутствует просроченная задолженность по возврату в окружной бюджет субсидий, бюджетных инвестиций, предоставленных, в том числе в соответствии с иными правовыми актами, и иной просроченной задолженности перед окружным бюджетом;

__________________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

не находится в процессе реорганизации, ликвидации, в отношении ________________

__________________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

не введена процедура банкротства, деятельность

__________________________________________________________________________

(полное наименование некоммерческой организации)

не приостановлена в порядке, предусмотренном законодательством Российской Федерации.

Информация о заявителе:

Полное наименование заявителя:

__________________________________________________________________________

Юридический адрес заявителя:

__________________________________________________________________________

Почтовый адрес Заявителя:

__________________________________________________________________________

Контактный телефон, факс, e-mail:

__________________________________________________________________________

Контактное лицо:

__________________________________________________________________________

Банковские реквизиты:

ИНН _____________________________________________________________________

КПП _____________________________________________________________________

БИК _____________________________________________________________________

Банк _____________________________________________________________________

Получатель: _______________________________________________________________

р/счет ____________________________________________________________________

к/счет ____________________________________________________________________

ОГРН ____________________________________________________________________

ОКТМО __________________________________________________________________

ОКПО ____________________________________________________________________

ОКАТО ___________________________________________________________________

ОКОПФ __________________________________________________________________

ОКФС ____________________________________________________________________

Прилагаемый пакет документов:

1. _________________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю:

Заявитель: __________________________ (Ф.И.О., должность)

/____________________________/ (подпись)

М.П.

Дата представления заявки: ___________________________________

Все пункты и графы заявки должны быть заполнены в обязательном порядке рукописным или печатным способом, позволяющим с достоверностью определить содержание текста. При заполнении заявки рукописным способом применяются чернила черного либо синего (фиолетового) цвета.".