Приложение. Заявление о назначении ежемесячной выплате и заявление на обработку персональных данных

Приложение
к Положению о размере и порядке
ежемесячной выплаты на
материально-финансовое обеспечение
деятельности депутатов Районного
Собрания муниципального
района "Медынский район"

                              ___________________________________________

                                     (инициалы и фамилия Главы

                                       МР "Медынский район")

                              от_________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              ___________________________________________

                                                    (должность заявителя)

                              Домашний адрес:____________________________

                              ___________________________________________

                              Телефон:___________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу назначить   мне   ежемесячную   выплату   на   гарантированное

материально-финансовое  обеспечение   деятельности  депутатов   Районного

Собрания муниципального  района   "Медынский  район" в   соответствии   с

п. 2 ст. 4 Закона Калужской области "О гарантиях осуществления полномочий

депутата представительного  органа  муниципального   образования,   члена

выборного органа местного  самоуправления,  выборного  должностного  лица

местного самоуправления в Калужской области" от 09.03.2010 N 648-ОЗ.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     - документ,  удостоверяющий личность   заявителя   (подлинник   (для

обозрения) и копия);

     - реквизиты банковского счета (номер расчётного  счета,   банковский

идентификационный код, наименование кредитной организации);

     - свидетельство о постановке физического лица на  учёт  в  налоговом

органе по месту жительства на территории Российской Федерации;

     - документ, подтверждающий  регистрацию  в  системе  индивидуального

(персонифицированного) учёта.

"____" _________________г.  __________________/_________________________/

                                                   (подпись заявителя)

Заявление зарегистрировано:

"____" _________________г.

___________________________________/____________________________________/

     (подпись, Ф.И.О. и должность работника, уполномоченного

                    регистрировать заявления)