Приложение 2. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 2
к Административному регламентупредоставления на территории г. Рассказово
муниципальной услуги
"Присвоение спортивных разрядов"
(второй спортивный разряд,
третий спортивный разряд),
квалификационные категории спортивных судей
"спортивный судья второй категории",
"спортивный судья третьей категории"

                             СОГЛАСИЕ

                 на обработку персональных данных

Я, ______________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество лица)

_________________________________________________________________________

                            (адрес проживания)

паспорт _______________, выдан __________________________________________

         (серия, номер)                        (когда, кем)

Даю согласие ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

             (наименование оператора персональных данных)

в  соответствии  с  Федеральным    законом    от  27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных  данных"  на  обработку  (сбор,  систематизацию, накопление,

хранение,      уточнение    (обновление,    изменение),    использование,

распространение  (в  том  числе  передачу),  обезличивание, блокирование,

уничтожение)  способами,  не  противоречащими  закону,  моих персональных

данных/персональных данных ____________________________________, законным

                                         Ф.И.О.

_________________________________________________________________________

представителем которого я являюсь на основании __________________________

_________________________________________________________________________

      (документ, подтверждающий полномочия законного представителя)

     Персональные данные включают в себя:

     1. Ф.И.О.;

     2. год, месяц, дата рождения;

     3. место учебы;

     4. спортивный разряд (звание);

     5. регистрация по месту жительства;

     6. данные документа, удостоверяющего личность;

     7. номер личного телефона;

     8. адрес электронной почты;

     9. фотографическое изображение;

     10.  другие  данные  необходимые  для  предоставления  на территории

города Рассказово муниципальной услуги "Присвоение спортивных Разрядов".

     Данное  согласие на обработку персональных данных вступает в силу со

дня его подписания на неопределенный срок или до отзыва данного согласия.

     Данное  согласие  может  быть  отозвано  в  любой  момент  по  моему

письменному заявлению.

     Я  подтверждаю,  что,  давая настоящее согласие, я действую по своей

воле  и  в  своих  интересах  (в  интересах несовершеннолетнего, законным

представителем которого являюсь).

"____" ______________ 20__г. ____________ _______________________________

                               (подпись)       (расшифровка подписи)