Приложение N 4. Заявление о внесении изменений в сведения из информационной системы в связи с допущенными опечатками и (или) ошибками

Приложение N 4
к административному регламенту

                                       В администрацию муниципального

                                       образования

                                       Верхошижемский муниципальный район

                                       Кировской области

                                       от _______________________________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                        (Ф.И.О. заявителя; наименование

                                         организации, Ф.И.О., должность

                                               руководителя, ИНН)

                                       Почтовый индекс, адрес: __________

                                       __________________________________

                                       __________________________________

                                       Телефон: _________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу внести изменение в ________________________________________________

________________________________________________________________________,

                           (реквизиты документа)

в связи с допущенными опечатками и (или) ошибками в тексте:

_________________________________________________________________________

             (указываются допущенные опечатки и (или) ошибки

_________________________________________________________________________

             и предлагаемая новая редакция текста изменений)

_________________________________________________________________________

______________________________              _____________________________

            Дата                                   Подпись заявителя

Приложение:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

   (Документы, которые заявитель прикладывает к заявлению самостоятельно)