Приложение N 1. Заявление о признании помещения жилым помещением или жилого помещения непригодным для проживания и (или) многоквартирного дома аварийным и подлежащим сносу или реконструкции

Приложение N 1
к Административному регламенту

                                 Главе Верхошижемского района

                                 ________________________________________

                                 от _____________________________________

                                 ________________________________________

                                             (Ф.И.О. полностью,

                                  полное наименование юридического лица)

                                 паспорт ________________________________

                                 ________________________________________

                                 адрес заявителя: _______________________

                                 ________________________________________

                                 телефон ________________________________

                                 ИНН ____________________________________

                                 e-mail _________________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу    (просим)    провести    оценку    соответствия    помещения

(многоквартирного дома), расположенного по адресу: ______________________

_________________________________________________________________________

                           (указать адрес)

требованиям,  установленным     в   Положении о признании помещения жилым

помещением,    жилого    помещения    непригодным    для    проживания  и

многоквартирного  дома  аварийным  и  подлежащим сносу или реконструкции,

утвержденном    Постановлением   Правительства  Российской  Федерации  от

28.01.2006 г. N 47, и принять решение (выбрать нужное):

     1.  О  выявлении  оснований  для признания помещения непригодным для

проживания;

     2.   О  выявлении  оснований  для  признания  многоквартирного  дома

аварийным и подлежащим реконструкции;

     3.   О  выявлении  оснований  для  признания  многоквартирного  дома

аварийным и подлежащим сносу.

     Прилагаемые документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подтверждаю  подлинность  и  достоверность представленных сведений и

документов.

     Результат  оказания  муниципальной  услуги,  а также иные документы,

выдаваемые в ходе оказания муниципальной услуги, прошу направлять _______

_________________________________________________________________________

   (указать способ получения: почтовое отправление с уведомлением о

             вручении, электронная почта, получение лично в

  многофункциональном центре, получение лично в уполномоченном органе

                         местного самоуправления)

Я, _____________________________________________________________________,

даю  согласие     на обработку своих   персональных данных, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель:       ______________________ /_______________________________/

                        Подпись                    Расшифровка

"__" _______________ 20__ года