Приложение N 1. Заявление об установлении (прекращении) публичного сервитута

Приложение N 1
к Административному регламенту

Главе Белохолуницкого района ______________________________________ от ____________________________________ ______________________________________ (Ф.И.О. полностью, полное наименование юридического лица) паспорт _______________________________ ______________________________________ адрес заявителя: _______________________ ______________________________________ (местонахождение юридического лица, место регистрации физического лица) телефон: ______________________________ ИНН __________________________________ ОГРН ________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   установить  (прекратить)  публичный  сервитут  на  земельный

участок (часть земельного участка), отображенный на ситуационном плане

________________________________________________________________________,

ориентировочной площадью _________________________________________ кв. м,

расположенный(ого) по адресу:____________________________________________

________________________________________________________________________,

  (указываются населенный пункт, улица, номер дома или местоположение,

    кадастровый номер земельного участка, на который устанавливается

                                   сервитут)

для _____________________________________________________________________

      (указываются цель установления публичного сервитута и обоснование

         необходимости его установления в соответствии со статьей 23

                      Земельного кодекса Российской Федерации)

сроком __________________________________________________________________

           (указываются даты начала и окончания действия сервитута или

                            пишется "постоянный")

Подтверждаю подлинность и достоверность       представленных   сведений и

документов.

Я, _____________________________________________________________________,

даю  согласие  на    обработку   своих персональных данных, включая сбор,

запись,  систематизацию,  накопление,  хранение,  уточнение  (обновление,

изменение),    извлечение,    использование,  передачу  (распространение,

предоставление,    доступ),    обезличивание,    блокирование,  удаление,

уничтожение  персональных  данных  в  целях  и  объеме,  необходимых  для

предоставления  муниципальной услуги в соответствии с Федеральным законом

от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Заявитель:

_______________________ Подпись

/______________________________/ Расшифровка

"__" _________ 20__ года