Приложение 1. Заявление о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования город Нефтеюганск, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах муниципального образования город Нефтеюганск площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации

Приложение 1
к административному регламенту предоставления
муниципальной услуги "Выдача разрешения на
выполнение авиационных работ, парашютных
прыжков, демонстрационных полетов воздушных
судов, полетов беспилотных воздушных судов
(за исключением полетов беспилотных воздушных
судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг),
подъемов привязных аэростатов над территорией
муниципального образования город Нефтеюганск,
а также на посадку (взлет) на расположенные в границах
муниципального образования город Нефтеюганск
площадки, сведения о которых не опубликованы
в документах аэронавигационной информации"

Рекомендуемая форма

________________________________________________

________________________________________________

(указать наименование органа местного самоуправления)

Заявление
о выдаче разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией муниципального образования город Нефтеюганск, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах муниципального образования город Нефтеюганск площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

	Заявитель (отметьте любым знаком выбранное значение)			Физическое лицо
				Индивидуальный предприниматель
				Юридическое лицо

Для физических лиц и индивидуальных предпринимателей:

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) заявителя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес места жительства _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Для индивидуальных предпринимателей:

ОГРН _________________________ ИНН _______________________________

Для юридических лиц:

Наименование _____________________________________________________

__________________________________________________________________

Адрес места нахождения _____________________________________________

__________________________________________________________________

ОГРН _________________________ ИНН ________________________________

Сведения о представителе заявителя:

Представитель действует:

		на основании доверенности (реквизиты доверенности _________________)
		имеет право действовать от имени юридического лица без доверенности
		иное __________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) _________________________

_________________________________________________________________

Адрес места жительства ____________________________________________

_________________________________________________________________

Сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя _______________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Цель выдачи разрешения:

		выполнение авиационных работ;
		выполнение парашютных прыжков;
		выполнение демонстрационных полетов воздушных судов;
		выполнение полетов беспилотных летательных аппаратов;
		выполнение подъемов привязных аэростатов
		выполнение посадки (взлета) на площадки, сведения о которых не
		опубликованы в документах аэронавигационной информации

Цель выполнения соответствующей деятельности: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

План выполнения деятельности:

Дата ____________ Время с ________ по __________

Населенный пункт ____________________________________________________

Сведения о планируемой деятельности (указываются подробные сведения о маршруте, адресе (месте нахождения, ориентирах) выполнения деятельности, планируемых к использованию воздушных суднах, другом оборудовании, их характеристиках (мощность и тип двигателей, габариты, сведения об уровне шума при осуществлении деятельности, иные исчерпывающие характеристики), сведения о необходимости ограничения или прекращения движения транспортных средств по автомобильным дорогам, иные сведения, в том числе о количестве лиц, участвующих в парашютных прыжках, и т.п.)

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

Документы, являющиеся результатом предоставления муниципальной услуги, прошу выдать (направить):

		лично в департаменте жилищно-коммунального хозяйства администрации
		города Нефтеюганска
		посредством почтовой связи в виде бумажного документа, отправленного
		на почтовый адрес: ____________________________________________ _____________________________________________________________ (указать почтовый адрес)
		в виде электронного документа, направленного на электронную почту
		заявителя ____________________________________________________

(отметить необходимое)

Приложения:

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

*В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю свое согласие на обработку своих персональных данных.

Настоящее согласие дано мною в целях предоставления разрешения на выполнение авиационных работ, парашютных прыжков, демонстрационных полетов воздушных судов, полетов беспилотных воздушных судов (за исключением полетов беспилотных воздушных судов с максимальной взлетной массой менее 0,25 кг), подъемов привязных аэростатов над территорией, расположенной в границах муниципального образования город Нефтеюганск, а также на посадку (взлет) на расположенные в границах муниципального образования город Нефтеюганск площадки, сведения о которых не опубликованы в документах аэронавигационной информации.

Настоящее согласие дается на совершение любых действий (операций) или совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

Настоящее согласие действует бессрочно и может быть отозвано мной в любое время.

Настоящее согласие выражено мной свободно, своей волей и в своем интересе.

"__" ______20__г. _____________________/ ________________________

                 (подпись заявителя или  ФИО (для физических лиц)

                 представителя заявителя)

__________   ______________________/______________________________

должность   (подпись заявителя или     ФИО печать (при наличии)

            представителя заявителя)    (для юридических лиц)

Примечание:

*Заполняется в случае направления заявления от имени физического лица.

В случае подачи заявления представителем заявителя требуется предъявление доверенности, подтверждающей его полномочия (для юридических лиц - на фирменном бланке юридического лица)