Приложение N 9. Обязательные требования при оформлении медицинской карты пациента, проходящего лечению в условиях круглосуточного и дневного стационаров отделений медицинской реабилитации

Приложение N 9
к приказу Минздрава РТ
от 1 февраля 2021 г. N 107

Обязательные требования
при оформлении медицинской карты пациента, проходящего лечению в условиях круглосуточного и дневного стационаров отделений медицинской реабилитации

1. Протокол заседания МДРК при поступлении:

- оценка реабилитационного статуса пациента; установление реабилитационного диагноза, включающего характеристику состояния функционирования и ограничения жизнедеятельности (функции, структуры организма, активности и участия пациента), влияния факторов среды и личностных факторов на основе Международной классификации функционирования, ограничений жизнедеятельности и здоровья (далее - МКФ);

- оценка реабилитационного потенциала, определяющего уровень максимально возможного восстановления пациента (возвращение к прежней профессиональной или иной трудовой деятельности, сохранение возможности осуществления повседневной деятельности, возвращение способности к самообслуживанию) в намеченный отрезок времени;

- формирование цели и задач проведения реабилитационных мероприятий;

- оценка факторов риска проведения реабилитационных мероприятий и факторов, ограничивающих проведение реабилитационных мероприятий;

- формирование и реализация ИПМР.

2. Протокол заседания МДРК при выписке:

- динамика реабилитационного статуса пациента, изменение реабилитационного диагноза (по МКФ), оценку эффективности реализованных реабилитационных мероприятий - отметка о достижении цели, удовлетворенность пациента, рекомендации специалистов МДРК, отметка о дальнейшей маршрутизации пациента.

3. Протоколы осмотра специалистов МДРК при поступлении и при выписке с оценкой состояния пациента по профильным шкалам.

4. Бланк отчета о ежедневном выполнении процедур (с указанием наименования занятия или процедуры, времени выполнения каждого занятия, общего времени занятий в день)

5. Выписной эпикриз должен содержать клинический диагноз заболевания, реабилитационный диагноз (перечень кодов по МКФ), сведения о реабилитационном потенциале, рекомендации специалистов МДРК, итоги реализации ИПМР с описанием достигнутой динамики в состоянии пациента, факторы риска проведения реабилитационных мероприятий, следующий этап медицинской реабилитации с учетом показателей ШРМ.