Приложение N 2. Акт приема-передачи оборудования

Приложение N 2
к договору о передаче медицинского оборудования
в безвозмездное временное пользование на дому
от _____________ 20__ г. N ____

Акт
приема-передачи оборудования

 __________________________                   "___"______________ 20__ г.

    место составления

 _______________________________________________________________________,

                   наименование медицинской организации

 именуемое далее "Медицинская организация", в лице главного врача _______

 _______________________________________________________________________,

                  фамилия, имя, отчество главного врача

 действующего на основании устава, с одной стороны, и ___________________

 ________________________________________________________________________

        фамилия, имя, отчество пациента (законного представителя)

 именуемые(-ый,  -ая)  далее  "Гражданин",  с  другой     стороны, вместе

 именуемые  "Стороны",  составили  настоящий  акт   (далее     -   Акт) о

 нижеследующем:

1. По настоящему Акту Медицинская организация передает Гражданину, а Гражданин принимает следующее оборудование, принадлежности к нему, предметы медицинского назначения, необходимые для пользования оборудования, (далее - Оборудование):

N п/п	Наименование	Инвентарный номер	Серийный номер	Количество	Цена, руб.
1.
2.
3.
4.
Итого:

с копиями всех относящихся к Оборудованию технических паспортов, инструкции по эксплуатации по Акту приема-передачи Оборудования.

2. Оборудование, указанное в пункте 1 настоящего Акта, комплектно и находится в исправном состоянии. Претензии у Сторон друг к другу не имеются.

3. Настоящий Акт составлен в 2 (двух) экземплярах, один для Медицинской организации, другой - для Гражданина.

Подписи Сторон

 Медицинская организация ________________________________________________

                                           наименование

 Главный врач __________________/________________________________________

                   подпись        расшифровка подписи (фамилия, инициалы)

 М.П.

 Гражданин     _________________/________________________________________

                   подпись        расшифровка подписи (фамилия, инициалы)