Приложение N 2. Анкета о состоянии домашних условий пациента

Приложение N 2
к Порядку организации мероприятий по проведению
длительной искусственной вентиляции
легких на дому детям

Рекомендуемый образец

Анкета
о состоянии домашних условий пациента

1. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) пациента

__________________________________________________________

2. Дата, год и место рождения ____________________________

3. Адрес места проживания (место регистрации, фактического проживания)

__________________________________________________________

4. Номер полиса обязательного медицинского страхования пациента

__________________________________________________________

5. Фамилия, имя, отчество (последнее при наличии) законного представителя

__________________________________________________________

6. Дата, год и место рождения законного представителя пациента

__________________________________________________________

7. Адрес места проживания законного представителя (место регистрации, фактического проживания) _______________________________________________________________

8. Вид жилого помещения, в котором проживает пациент:

	жилой дом			часть жилого дома
	квартира			часть квартиры
	комната

9. Наличие в жилом помещении стационарного телефона:

да

нет

10. Наличие домофона при входе в жилое помещение:

да

нет

11. Доступность жилья для экстренных оперативных служб (подъезд к дому):

да

нет

12. Сведения об энергетических ресурсах, имеющихся в жилом помещении:

12.1. Наличие в жилом помещении электроснабжения:

да

нет

Розетки, подведенные к электрической сети, заземлены:

да

нет

нет сведений

Возможности использования удлинителей, соответствующих техническим требованиям, для использования медицинского изделия на дому:

да

нет

нет сведений

Напряжения в электрической сети, достаточного для использования медицинского изделия на дому:

да

нет

нет сведений

12.2. Наличие в жилом помещении водоснабжения:

да

нет

централизованная система водоснабжения

нецентрализованная система водоснабжения

горячее водоснабжение

холодное водоснабжение

12.3. Наличие в жилом помещении централизованного водоотведения:

да

нет

12.4. Источники тепловой энергии в жилом помещении:

централизованное теплоснабжение

нецентрализованное теплоснабжение (указать какое) ________________

13. Сведения об обеспечении пожарной безопасности в жилом помещении пациента:

Соответствие жилого помещения требованиям пожарной безопасности:

да

нет

Наличие пожарных огнетушителей в жилом помещении:

да

нет

Пожарные огнетушители находятся в исправном состоянии:

да

нет

Наличие аварийного выхода в жилом помещении:

да

нет

нет сведений

Наличие плана действий при пожаре в жилом помещении:

да

нет

нет сведений

14. В жилом помещении имеются системы кондиционирования и охлаждения воздуха:

да

нет

Системы кондиционирования (охлаждения) воздуха в жилом помещении:

кондиционер

сплит-система

увлажнитель воздуха

иное (указать) _____________________________________________

15. В жилом помещении имеется технически исправный холодильник (морозильная камера):

да

нет

16. Размеры дверных проемов позволяют беспрепятственно проносить медицинское изделие:

да

нет

17. Сведения об обеспечении беспрепятственной доступности к медицинскому изделию в случае его установки в жилом помещении:

да

нет

иное (указать) ___________________

18. Наличие в жилом помещении домашних животных:

	да			нет
вид и количество животных (если ответ "да") _________________________

19. Наличие в жилом помещении насекомых и (или) грызунов:

да

нет

нет сведений

Пациент
		(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)
Законный представитель
			(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)
Дата