Приложение 2. Заявление гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособными гражданина

Приложение 2

к Административному регламенту

предоставления комитетом труда и

социальной защиты населения

администрации города Ставрополя

государственной услуги "Предоставление

информации, прием документов органами

опеки и попечительства от лиц, желающих

установить опеку (попечительство)

над совершеннолетними лицами,

признанными в установленном законом

порядке недееспособными (ограниченно

дееспособными)"

В отдел опеки и попечительства комитета труда и социальной защиты населения администрации города Ставрополя от Ф.И.О. _______________________ ________________________________ год рождения ____________________ документ удостоверяющий личность серия, N _______________________ _______________________________ выдан (когда, кем) ________________ ________________________________ ________________________________ гражданство _____________________ проживающего (ей) _______________ ________________________________ контактный телефон ______________ ________________________________

Заявление
гражданина, выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособными гражданина

Я, _____________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество)

прошу передать мне под опеку (попечительство) ________________

________________________________________________________

      (Ф.И.О. совершеннолетнего недееспособного или ограниченно

      дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

прошу передать мне под опеку (попечительство) на возмездной основе ______________________________________________________

_______________________________________________________

     (Ф.И.О. совершеннолетнего недееспособного или ограниченно

     дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

Материальные возможности, жилищные условия, состояние здоровья и характер работы позволяют мне взять совершеннолетнего недееспособного или ограниченно дееспособного гражданина под опеку (попечительство) ______________________________________________________________

Ненужное зачеркнуть.

Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

_________________________________________________________

_________________________________________________________

__________________________________________________________

__________________________________________________________

   (Указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в

       осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним

недееспособным или не полностью дееспособным, в том числе информация

  о наличии документов профессиональной деятельности, о прохождении

   программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т.д.)

"__" _________ 20__ г. ______________________

                               дата подпись