Приложение N 1

Приложение N 1
к приказу министерства социальной защиты
Сахалинской области
от 28.05.2021 N 140

"Приложение N 2
к административному регламенту по
предоставлению государственной услуги
"Предоставление инвалидам, детям-
инвалидам, а также детям, оба родителя
которых являются инвалидами или один из
родителей является инвалидом и
самостоятельно воспитывает детей (ребенка),
ежемесячной стипендии Сахалинской
области", утвержденному приказом
министерства социальной защиты
Сахалинской области от 29.06.2012 N 72-н

                Государственное казенное учреждение

           "Центр социальной поддержки Сахалинской области"

Заявление
о назначении ежемесячной стипендии сахалинской области

     1. Заявитель _________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество (при наличии))

1.1.**  страховой номер индивидуального лицевого счета ____________,

1.2. принадлежность к гражданству _________________________________,

1.3. адрес регистрации по месту  жительства  (пребывания)  (почтовый

индекс, наименование  региона,  района,  города,  иного  населенного

пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

____________________________________________________________________

  (нужное подчеркнуть, указываются на основании записи в документе,

 удостоверяющем личность, или документе, подтверждающем регистрацию

  по месту жительства (пребывания) (если предъявляется не паспорт, а

              иной документ, удостоверяющий личность))

1.4. адрес   места   фактического   проживания   (почтовый   индекс,

наименование  региона, района,  города,  иного  населенного  пункта,

улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

___________________________________________________________________,

1.5. номер телефона для CMC информирования ________________________,

1.6. сведения о документе, удостоверяющем личность заявителя

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан
Дата рождения
Место рождения

1.7.

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате):

муж.

жен.

1.8. Изменялись ли персональные данные заявителя ___________________

("да", "нет" - нужное указать, в случае варианта "да" заполняются

сведения об изменении персональных данных заявителя)

Предыдущие персональные данные:
Фамилия
Имя
Отчество (при наличии)
Место изменения
Дата изменения

     2. Представитель заявителя: ___________________________________

      (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя заявителя)

адрес места фактического проживания (почтовый  индекс,  наименование

региона, района, города, иного  населенного  пункта,  улицы,  номера

дома, корпуса, квартиры) __________________________________________,

___________________________________________________________________,

номер телефона ____________________________________________________,

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

     3.*   Прошу   назначить   ежемесячную   стипендию   Сахалинской

области

3.1. Сведение  о  лице,  по  отношению    к   которому   назначается

ежемесячная стипендия (сделать отметку в соответствующем квадрате):

	инвалид, обучающийся в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области
	дети-инвалиды, а также дети, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка), при условии отсутствия академической задолженности в профессиональных образовательных организациях или образовательных организациях высшего образования, расположенных на территории Сахалинской области

3.2. Обучение осуществляется в образовательной организации по  очной

форме

___________________________________________________________________,

   ("да", "нет" - нужное указать, в случае "да" необходимо указать

  полное наименование образовательной организации, почтовый адрес)

     4.***  Сведения  о детях-инвалидах, детях в  отношении  которых

назначается ежемесячная стипендия:

N
1	Фамилия, имя, отчество, (при наличии)
	СНИЛС**
	Реквизиты документа, подтверждающего рождение ребенка (серия, номер, дата и место регистрации акта о рождении)
	Число, месяц, год рождения
	Пол (мужской, женский)
	Гражданство
	Статус заявителя по отношению к ребенку, (родитель, опекун (попечитель), приемный родитель, мачеха (отчим))
и т.д.

     5. Сведения   о  составе  семьи  (при  назначении   ежемесячной

стипендии детям-инвалидам,  детям,  оба  родителя  которых  являются

инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно

воспитывает детей (ребенка)):

5.1. Семейное положение:

Семейное положение (заявитель состоит в браке, не состоит в браке, в разводе)
Дата заключения (расторжения) брака
Наименование органа (которым была произведена государственная регистрация заключения (расторжения) брака)

5.2. Со вторым родителем ребенка (детей) заявитель проживает:

____________________________________________________________________

    (совместно, раздельно либо в свидетельстве о рождении ребенка

     отсутствует запись об отце ребенка или запись произведена в

            установленном порядке по указанию матери -

                            нужное указать)

5.3. Сведения  о  супруге  и   (или)  втором  родителе,  проживающем

совместно   (при  невозможности  указания   сведений,   указанных  в

подпунктах 5.3.4, 5.3.8 необходимо заполнить пункт 5.4)

5.3.1. Фамилия, имя, отчество (при наличии ________________________,

5.3.2. Дата и место рождения: _____________________________________,

5.3.3. СНИЛС** _____________________________________________________

5.3.4. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа
Серия, номер		Дата выдачи
Кем выдан

5.3.5. Гражданство: ________________________________________________

5.4. Сведения о супруге и (или) втором  родителе, невозможно указать

по причине:

____________________________________________________________________

(указать причину - смерть, нахождение под арестом, на принудительном

   лечении, прохождение судебно-медицинской экспертизы, проживание

            отдельно, иное (необходимо указать причину))

5.4.1. Адрес места жительства (проживания) супруга _________________

____________________________________________________________________

               (указывается в случае раздельного проживания)

     6.* Способ выплаты:

6.1. Прошу перечислять стипендию на мои реквизиты (сделать отметку в

соответствующем квадрате и указать нужное):

	через кредитную организацию
	через почтовое отделение:
	(указать номер почтового отделение)

6.2. стипендию на моего ребенка прошу  перечислять  через  кредитную

организацию на его имя _____________________________________________

                      (указать фамилию, имя, отчество (при наличии)

     7. Обязательство:

     Обязуюсь возместить в Учреждение излишне  выплаченные  суммы  в

случаях предоставления документов с заведомо  неверными  сведениями,

сокрытия документов, влияющих на  право  получения  выплаты  или  на

исчисление ее размеров.

     Обязуюсь в  месячный  срок  извещать  ГКУ ЦСПСО  о  наступлении

обстоятельств,   влекущих  прекращение  выплаты  в  соответствии  со

статьей 13 Закона Сахалинской  области  от  06.12.2010  N 112-ЗО  "О

социальной поддержке семей, имеющих детей, в Сахалинской области".

     8.* Уведомление о  принятом  решении  прошу направить  (сделать

отметку в соответствующем квадрате):

	В виде письменного извещения
	СМС-сообщением

     9. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1
2
и т.д.

     10.*  Достоверность     сведений,   указанных  в  заявлении,  и

ознакомление с положениями пункта 7 настоящего заявления

подтверждаю:

Дата заполнения заявления	Подпись заявителя (представителя заявителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)

_____________________________

* - разделы, обязательные для заполнения

** - заявитель праве заполнить самостоятельно, сведения запрашиваются в порядке межведомственного взаимодействия

*** - заполняется при обращении за назначением ежемесячной стипендии и детям-инвалидам, детям, оба родителя которых являются инвалидами или один из родителей является инвалидом и самостоятельно воспитывает детей (ребенка)".