Приложение N 1. Заявление на согласование проекта установки информационных надписей и обозначений на объект культурного наследия

Приложение N 1
к административному регламенту

                                                             Руководителю

                                    Департамента Республики Саха (Якутия)

                                  по охране объектов культурного наследия

                                                    Сведения о заявителе:

                           ______________________________________________

                                                (Ф.И.О. физического лица,

                           ______________________________________________

                                   полное наименование юридического лица)

                                            в лице (для юридических лиц):

                           ______________________________________________

                           (Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного

                           лица)

для юридического лица

на официальном бланке      Документ, удостоверяющий личность:

организации                   ____________________

_________________

                                           (вид документа) (серия, номер)

                           ______________________________________________

                           ______________________________________________

                                                       (кем, когда выдан)

                                            Адрес фактического проживания

                           (местонахождения): ___________________________

                           ______________________________________________

                                   Сведения о государственной регистрации

                                       юридического лица (индивидуального

                                                        предпринимателя):

                           ОГРН (ОГРНИП) ________________________________

                                                   Контактная информация:

                           тел. _________________________________________

                           эл. почта ____________________________________

Заявление

     Прошу Вас  согласовать  проект установки  информационных  надписей и

обозначений на объект культурного наследия ______________________________

________________________________________________________________________,

расположенный по адресу: _______________________________________________.

     К заявлению прилагаю: _____________________________________________.

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление Департаментом Республики Саха (Якутия) по охране объектов культурного наследия обработки моих персональных данных в соответствии с требованиями Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных".

     "__" ____________ 20__ г. _______________________ (подпись)

Контактная информация для уведомления о предоставлении/отказе в предоставлении государственной услуги):

Адрес: __________________________________________________________________

Телефон: ________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                      __________

                                                                (подпись)